Кашель не связанный с болезнью

Туберкулез — это хроническое инфекционное заболевание, способное поражать любые органы и ткани человека, но с наибольшей частотой — легкие.

Туберкулез характеризуется развитием специфического воспалительного процесса и выраженными явлениями общей интоксикации.

Туберкулез — причины возникновения

Возбудителем туберкулеза является туберкулезная палочка, или микобактерия туберкулеза (МТ). Для людей представляют опасность не только собственные МТ, но и формы инфекции, циркулирующие среди крупного рогатого скота (бычьи МТ) и крайне редко птиц (птичьи МТ).

За тысячелетия своего существования микобактерий приобрели множество таких свойств, которые позволяют им выживать в неблагоприятных внешних условиях и препятствуют уничтожению вида.

Стоит отметить уникальную внешнюю оболочку — капсулу бактериальной клетки, все функции которой человеку неизвестны и до сих пор. Однако именно благодаря этой кислотоустойчивой оболочке микобактерий оказываются нечувствительными к действию большинства обычных антибиотиков. Более того, МТ могут существовать внутри клеток иммунной системы человека (фагоцитов), которые поглощают и переваривают с помощью специальных ферментов все остальные бактерии. Считается, что именно с этим связан феномен активации инфекции спустя долгие годы после заражения, а также диссеминация (распространение по всему организму) туберкулеза.

Другой особенностью МТ является способность к выраженной изменчивости. Например, под влиянием лечения они могут становиться столь маленькими или столь непохожими на себя, что под обычным микроскопом их распознать не удается. Они также могут впадать в спячку на длительный срок. В этом случае МТ не растут на питательных средах, что затрудняет диагностику. А вырастить колонию МТ и без того достаточно сложно, поскольку делятся они только 1 раз в сутки и для получения культуры микобактерий необходимо затратить месяц-полтора.

Но только бактериологическое подтверждение в ряде случаев позволяет установить диагноз и только выделение МТ из мокроты или других сред дает возможность определить чувствительность возбудителя к основным противотуберкулезным препаратам.

Микобактерия туберкулеза обладает высокой устойчивостью во внешней среде. Она длительно сохраняет свою активность на предметах (одежде, посуде и пр.), устойчива к действию кислот и многих дезинфицирующих средств.

Основным источником инфекции является больной человек, выделяющий во внешнюю среду МТ, или больное животное.

Среди механизмов передачи выделяют два основных:

— воздушный — воздушно-капельный и воздушно-пылевой,

— пищевой — через продукты, обсемененные МТ, посуду больного человека или при употреблении сырого молока от больной туберкулезом коровы.

Второй механизм имеет не столь большое значение в связи с незначительным распространением.

Основной путь распространения инфекции — воздушно-капельный. МТ передаются путем вдыхания воздуха, содержащего мельчайшие капельки слюны или мокроты бактериовыделителя. В воздух они попадают при кашле, чиханье и разговоре. В связи с медленным размножением микобактерий наружу попадает не так много возбудителей, однако они хорошо сохраняются во внешней среде. Для заражения здорового человека необходим продолжительный непосредственный контакт с больным. Статистически достоверно установлено, что у лиц, контактирующих с бактериовыделителями по 8 часов ежедневно в течение 6 месяцев, в детских или во взрослых коллективах, риск заражения составляет 50%. В одинаковой с ними степени рискуют и те, кто находится в контакте с больным постоянно, 24 часа в сутки, всего лишь 2 месяца. Особенно это относится к детям, живущим с больными туберкулезом родственниками.

Но опасными для окружающих в эпидемиологическом плане являются только бактериовыделители, у которых туберкулез находится в активной стадии — открытая форма инфекции. Спустя 2 недели после начала лечения специфическими противотуберкулезными средствами (при их эффективности) больные уже незаразны. Но все же человек с открытой формой туберкулеза, а таких больных называют бациллярными, не должен контактировать с детьми и беременными женщинами.

Больные с закрытой формой инфекции, при отсутствии в мокроте микобактерий, не представляют опасности для окружающих. Однако при прогрессировании инфекционного процесса или его обострении закрытая форма может перейти в открытую, вследствие чего такие больные становятся источником заражения.

В большей степени актуален воздушно-пылевой путь распространения инфекции для детей младшего возраста. При высыхании частиц мокроты и недостаточной влажной уборке помещения ребенок, который может находиться на полу, вдыхает пыль, содержащую МТ, и таким образом заражается туберкулезом. После вдыхания МТ с воздухом попадают в легкие, а при пищевом пути заражения — в желудочно-кишечный тракт человека. Однако в отличие от большинства других инфекционных болезней при туберкулезе заражение не означает обязательного заболевания.

Для того, чтобы МТ стали активно размножаться и распространяться по всему организму, необходимы благоприятные для возбудителя условия, к которым относятся:

— частые простудные заболевания,

— пониженный иммунитет,

— ослабленность организма вследствие других причин — эндокринных и обменных нарушений,

— хронических заболевании,

— врожденной патологии и пр.

Усугубляют эти расстройства социально-бытовая неустроенность, дефицит белков и витаминов в пище, неудовлетворительные жилищные условия.

Наиболее подвержены развитию заболевания особые группы людей — группы повышенного риска по туберкулезу.

К ним относятся:

— больные хроническими неспецифическими заболеваниями легких — хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, эмфиземой легких и пр.;

— больные с затяжным течением острых заболеваний органов дыхания, перенесшие экссудативный или рецидивирующий сухой плеврит, обширные травмы грудной клетки и полостные операции;

— пациенты с сахарным диабетом;

— лица с чрезмерными реакциями на туберкулин;

— лица, инфицированные ВИЧ;

— беременные женщины.

Контакт организма человека с МТ, что обычно случается еще в детском возрасте, может закончиться двумя исходами: при полном благополучии МТ проникают в организм, но не размножаются там, а вызывают адекватный иммунный ответ; при неблагоприятных обстоятельствах МТ начинают активно размножаться и вызывают заболевание — первичную туберкулезную инфекцию. Дальнейшее взаимодействие МТ и организма инфицированного человека протекает следующим образом: при лечении специфическими противотуберкулезными средствами микобактерии прекращают свой активный рост и распространение, превращаясь в измененные формы, но полностью из организма не выводятся, сохраняясь и как бы консервируясь в нем на длительный срок. Если прекратить лечение раньше положенного времени, то произойдет вторичная активация туберкулезной инфекции.

То же самое может случиться и спустя несколько лет и даже десятилетий при резком ухудшении условий окружающей среды.

Большое значение придается также:

— стрессам,

— злоупотреблению алкоголем,

— неудовлетворительному питанию.

Вследствие этого происходит активация первичной инфекции и возникают уже вторичные формы туберкулеза.

Формы и симптомы легочного туберкулеза

Протекает туберкулез легких при наличии разнообразных не всегда типичных признаков, которые могут значительно различаться у разных больных по степени выраженности и тяжести. Характерна прямая зависимость между степенью тяжести симптоматики и изменениями в легких.

Наиболее типичными для туберкулеза легких являются следующие симптомы:

— кашель, длящийся, более 3 недель, с выделением мокроты и без нее;

— кровохарканье;

— боли в грудной клетке;

— субфебрильная (37,0-37,5°) температура тела или лихорадка от 38,0° и выше;

— ночная потливость;

— потеря веса;

— изменения в легких на флюрограмме (рентгенограмме).

Все большее значение для своевременного выявления заболевания в современной эпидемиологической ситуации приобретает настороженность в отношении туберкулеза, касающаяся обычных людей. Поскольку чаще всего больные не обращают внимания на такие признаки, как слабость, чрезмерная усталость от выполнения привычной работы, повышенная потливость по ночам, особенно ближе к утру, а температуру не измеряют вообще и поскольку среди больных все-таки доминируют мужчины, основную роль должны взять на себя их родственники — жены, сестры и матери. Женщина, самой природой предназначенная для оберегания жизни, должна быть кровно заинтересована в как можно более раннем выявлении туберкулеза, от которого могут пострадать и она сама, и ее дети. В связи с риском заболевания женщины при планировании беременности или во время нее необходимо обследовать будущего отца ребенка, на чем настаивают и врачи-акушеры, прекратить контакты с неблагополучными в социальном плане лицами, а также с теми, кто вернулся из исправительно-трудовых учреждений. При появлении таких признаков интоксикации нужно настоять на том, чтобы мужчина прошел флюорографическое обследование.

Данная форма обычно встречается в детском возрасте и характеризуется развитием трех форм заболевания:

— туберкулезной интоксикации у детей и подростков,

— первичного туберкулезного комплекса,

— туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Все эти формы считаются первичными, потому что развиваются непосредственно после заражения ребенка туберкулезом.

Важнейшая роль в развитии первичной туберкулезной инфекции принадлежит ранней стадии — первым 3-12 месяцам с момента заражения, в течение которых решается, возникнет клиническая форма заболевания или активный иммунный ответ. Этот период наиболее опасен для организма ребенка. Его называют первичным туберкулезным инфицированием. Дети и подростки с первичным туберкулезным инфицированием обязательно должны быть обследованы с целью исключения у них активного туберкулеза, для чего необходимы осмотр фтизиопедиатром, общий анализ крови и мочи, рентгенотомография органов грудной полости и последующее наблюдение в течение 1 года.

Для выявления первичного туберкулезного инфицирования всем детям начиная с 12 месяцев проводят внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ (стандартными туберкулиновыми единицами). Проба Манту проводится 1 раз в год или 2 раза в год в местностях, неблагополучных по туберкулезу. После заражения МТ проба Манту у детей с предыдущими отрицательными реакциями впервые становится положительной. Если ребенок не получает профилактического лечения или первичное тубинфицирование не было своевременно выявлено, при неблагоприятных обстоятельствах могут развиться следующие формы первичной туберкулезной инфекции: туберкулезная интоксикация, первичный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулезная интоксикация

Возникает туберкулезная интоксикация после первичного тубинфицирования, поэтому для выявления этой формы туберкулеза у детей и подростков необходимы сведения о систематической туберкулинодиагностике (о результатах пробы Манту за несколько лет) для определения «виража». Туберкулезная интоксикация возникает в связи с распространением МТ по организму ребенка или подростка. Это единственная нелокализованная форма туберкулезной инфекции.

Основными проявлениями туберкулезной интоксикации являются изменения со стороны общей реактивности организма, его лимфатических узлов и центральной нервной системы. При этом у ребенка отмечается немотивированная субфебрильная температура, особенно по вечерам, может быть кратковременное повышение температуры и до высоких цифр. Со стороны центральной нервной системы отмечаются раздражительность, капризность, нарушения сна и аппетита. Может быть неспецифическая реакция периферических лимфатических узлов в виде незначительного увеличения всех их групп. Никаких локализованных изменений в легких обнаружить не удается не только рентгенологически, но и любыми другими методами исследования. Заболевание выявляется лишь благодаря выраженным признакам интоксикации у детей с первичным туберкулезным инфицированием.

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс — это локализованная форма первичной туберкулезной инфекции, Он характеризуется специфическим туберкулезным воспалением участка легочной ткани, в котором осели МТ, соответствующего ему регионарного лимфатического узла и лимфатического сосуда.

Обычно заболевание проявляется лишь незначительными признаками интоксикации, диагностируется при рентгеновском дообследовании детей с первичным тубинфицированием («виражом» туберкулиновой пробы)..

При осложненном течении первичного туберкулезного комплекса могут наблюдаться обширный участок воспаления с поражением сегмента или доли легкого, распад его ткани с образованием в нем полости (первичной каверны), поражение бронхов, развитие ателектаза (безвоздушного участка легкого), распространение МТ через кровь и лимфу по всему организму, а также переход инфекции в хронически текущий первичный туберкулез.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Характеризуется туберкулез внутригрудных лимфоузлов локализацией МТ только в лимфатических узлах без соответствующего поражения легочной ткани. Они могут быть поражены специфическим туберкулезным воспалением, существующим в нескольких вариантах, что проявляется доминирующими признаками интоксикации либо тяжелым, осложненным течением.

Малые формы поражения внутригрудных лимфоузлов выявляются лишь при тщательном рентгенологическом обследовании тубинфицированного ребенка. При осложненном течении первичного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов может развиться одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза — милиарный туберкулез. Он встречается у детей и взрослых, как при первичной, так и при вторичной туберкулезной инфекции.

Милиарный туберкулез

Милиарцый туберкулез обычно встречается у детей раннего возраста. Милиарный туберкулез характеризуется образованием множественных очагов специфического туберкулезного воспаления, как в легких, так и в печени, селезенке, менингиальных оболочках, почках и других органах. По преобладанию основных симптомов различают тифоидный, легочный и менингиальный варианты течения милиарного туберкулеза. Преобладание выраженной интоксикации с высокой температурой, помрачением сознания, судорогами характеризует тифоидную форму. При легочной форме на первый план выступают признаки дыхательной недостаточности с одышкой и нарушениями сердечной деятельности. При менингиальной форме характерны признаки туберкулезного менингита, преобладающие среди всех остальных. При всех трех формах заболевания на рентгенограммах легких обнаруживаются мелкоочаговые тени. У детей грудного и раннего возраста чаще встречаются крупноочаговые тени на фоне первичного туберкулезного комплекса или поражение внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулезный менингит

Развивается туберкулезный менингит вследствие заноса МТ с током крови в менингиальные оболочки головного мозга. Туберкулез мозговых оболочек является не самостоятельной формой заболевания, а осложнением первичного туберкулеза у детей и подростков.

Развитию заболевания способствует низкий иммунитет при наличии большого количества возбудителей в крови. Это наиболее тяжелый и неблагоприятный вариант течения туберкулезной инфекции.

Признаки туберкулезного менингита развиваются постепенно.. Сначала на протяжении 5-7 дней у ребенка отмечаются немотивированные поведенческие реакции в виде внезапных изменений настроения, раздражительности, вялости, капризности. Кроме того, могут отмечаться головная боль, субфебрильная температура, периодическая рвота, запоры. На второй неделе заболевания развиваются признаки, специфичные для менингита: сильная головная боль, рвота без предшествующей тошноты, у маленьких детей — фонтаном, невозможность наклонить голову к груди и достать ее подбородком (так называемая ригидность затылочных мышц), повышенная чувствительность к раздражителям любого рода (свет, звук, прикосновения вызывают резко отрицательную реакцию у ребенка). У грудных детей выявляется симптом подвешивания (симптом Лесажа) при подъеме ребенка в вертикальное положение. При этом его удерживают под мышки, не опуская на опору. В случае положительного симптома Лесажа ноги младенца остаются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.

Для грудных детей также характерны выбухание большого родничка и монотонный «мозговой» крик, которые формируются вследствие повышения внутричерепного давления при менингите. Температура высокая.

Особенностью менингита туберкулезной природы является преимущественная локализация поражения в области основания мозга, где из него выходят стволы черепно-мозговых нервов. Поэтому на второй неделе заболевания характерными признаками являются симптомы поражения этих нервов — двоение в глазах, косоглазие, сглаженность носогубной складки и др. Высокая температура, рвота, отсутствие аппетита и интоксикация приводят к истощению ребенка. На третьей неделе заболевания процесс с менингиальных оболочек переходит на вещество мозга, развивается менин гоэнцефалит с двигательными нарушениями, судорогами, параличами. Без лечения специфическими препаратами туберкулезный менингит всегда заканчивается смертью больного. Если лечение начато вовремя, состояние ребенка постепенно улучшается, признаки менингита исчезают. При позднем начале лечения часто наблюдается осложненное хроническое течение заболевания с образованием водянки головного мозга (гидроцефалии), стойких параличей конечностей, атрофией зрительных нервов. В таких случаях полное выздоровление невозможно.

Обычно вторичный туберкулез развивается у людей молодого и среднего возраста, в детстве перенесших первичную туберкулезную инфекцию. Активируются повторно МТ из «законсервированных» очагов, либо происходит новое заражение (суперинфекция). Инфекция распространяется из очага С током крови или лимфы, а также по просвету бронхов. Вторичный туберкулез отличается многообразием клинических проявлений. В настоящее время отмечается рост туберкулеза среди лиц пожилого й старческого возраста, у которых заболевание протекает нетипично и, соответственно, труднее выявляется.

К вторичному туберкулезу относятся и формы с локализацией в органах дыхания, и туберкулез внелегочной локализации, например мочеполовой, костной системы и пр.

Вторичный туберкулез органов дыхания включает в себя следующие формы:

— очаговый туберкулез легких,

— диссеминированный туберкулез легких,

— инфильтративный туберкулез легких,

— казеозную пневмонию,

— туберкулему легких,

— кавернозный туберкулез легких,

— фиброзно-кавернозный туберкулез легких,

— цирротический туберкулез легких,

— туберкулезный плеврит,

— туберкулез верхний дыхательных путей — гортани, трахеи, бронхов.

Это одна из наиболее распространенных форм вторичного туберкулеза легких. Он встречается по статистическим данным, у 45-50% всех вновь выявленных больных. Очаговый туберкулез развивается при активации первичных очагов туберкулеза или при суперинфекции в организме, в котором имеется иммунитет к МТ, но преобладают негативные воздействия внешней среды (недостаточное питание, стрессы, частые ОРЗ, другие сопутствующие заболевания).

Преимущественная локализация очагов — верхние доли легких, чаще верхушки и подключичная область. При свежих очагах больные чаще всего не предъявляют жалоб, хотя практически всегда явления интоксикации — повышенная утомляемость, раздражительность, слабость — в той или иной степени присутствуют. Кашля на ранних стадиях заболевания нет либо он возникает редко и носит сухой характер.

В последующем возможно выделение скудной слизисто-гнойной мокроты, в которой МТ обычно отсутствуют либо выявляются редко. Хрипы в легких не выслушиваются, их появление свидетельствует о прогрессировании процесса или формировании рубцово-склеротических изменений в легких. Туберкулиновая проба положительная, без особых отклонений.

В общем анализе крови отмечается относительное преобладание лимфоцитов, СОЭ повышается до 20 мм/ч. На рентгенограммах легких, в верхних долях (в верхушках и подключичных областях), иногда в других отделах выявляют обособленные или слившиеся друг с другом мелкие либо средней величины очаги (до 10 мм в диаметре) неправильной округлой или продолговатой формы. При обострении старых очагов рентгенологически можно обнаружить вокруг них зону перифокального воспаления.

Свидетельствует о затихании процесса рассасывание свежих очагов, о его переходе в хроническую форму — уменьшение размеров очага, уплотнение, а иногда образование отдельных конгломератов, при этом в ткани легких возникают рубцовые изменения и плевральные спайки. Прогрессирование процесса характеризуется укрупнением очагов, слиянием их между собой, в ряде случаев происходит распад ткани легкого с образованием небольших каверн.

Диссеминированный туберкулез легких

Отличается диссеминированный туберкулез легких распространением МТ с током крови. Их источником могут быть как недавно возникшие, так и вновь активированные очаги инфекции. Лечение больных с хроническим диссеминированным туберкулезом требует значительно больших усилий и не всегда завершается успешно.

Разновидность диссеминированного туберкулеза — милиарный туберкулез легких — была рассмотрена в разделе о первичной туберкулезной инфекции, поскольку он может встречаться и при первичном, и при вторичном туберкулезе. Кроме того, встречается среднеочаговый, крупноочаговый, ограниченный и распространенный Диссеминированный туберкулез.

По течению выделяют формы:

— острую,

— подострую, — хроническую.

Остро протекает милиарный туберкулез, но при вовремя начатом лечении больные могут быть полностью излечены, несмотря на выраженную тяжесть процесса.

Подострый диссеминированный туберкулез является наиболее частой формой. Заболевание может маскироваться под грипп, затянувшийся бронхит, очаговую пневмонию. Температура обычно субфебрильная, отмечается кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, в которой иногда можно выявить МТ. В некоторых случаях проявления более характерны для внелегочной локализации туберкулеза (почечной, половой, костной и пр.). Возможно развитие признаков выпотного плеврита. Объективно в легких отмечаются единичные мелкопузырчатые влажные хрипы. В общем анализе крови выявляется умеренно повышенный уровень лейкоцитов, СОЭ — от 20 до 30 мм/ч. На рентгеновских снимках обоих легких, преимущественно в их верхних наружных отделах, обнаруживаются рассеянные однотипные очаги затемнений на фоне сетчатого грубо — или мелкопетлистого рисунка. При своевременно начатой рациональной терапии подострый процесс может быть излечен. Если подострая форма не была выявлена своевременно, заболевание продолжает медленно прогрессировать и постепенно переходит в хроническую форму: в легких образуются множественные, рассеянные, различной плотности и размеров очаги, рубцовые изменения, эмфизема. Распад очагов приводит к формированию отдельных или многочисленных каверн, из которых МТ могут распространяться по просвету бронхов.

Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется:

— появлением одышки (иногда астматического характера),

— кашля с выделением гнойной, содержащей МТ мокроты,

— кровохарканьем,

— нарушением функций сердечно-сосудистой системы.

— снижение артериального давления,

— тахикардия,

— нарушения сна,

— потливость.

Объективно в легких отмечаются множественные рассеянные сухие и влажные хрипы. В общем анализе крови при обострении процесса обнаруживают умеренно повышенный уровень лейкоцитов, моноцитов, СОЭ повышена. В бронхах при проведении диагностической бронхоскопии нередко находят специфические изменения. При рентгенологическом исследовании в легких выявляются очаги затемнения различной величины и плотности, расположенные менее симметрично, чем при подострой форме, сетчатый рисунок, эмфизема, тонкостенные, так называемые штампованные, из-за их одинаковости, каверны. Корни легких вследствие склероза подтянуты вверх, сердце и крупные сосуды находятся в «висячем» положении. Часто обнаруживаются сращения между легкими и плеврой, плеврой и диафрагмой.

Встречается инфильтративный туберкулез легких довольно часто — в 25-40% случаев. Эта форма отличается стертым и практически бессимптомным течением в большинстве случаев. У одной половины больных явления интоксикации отсутствуют, у другой они весьма незначительны: за 3-4 месяца до выявления инфекции отмечаются повышенная утомляемость, субфебрильная температура, потливость при волнении, немотивированное познабливание. Инфильтрат представляет собой фокус воспаления в легочной ткани, захватывающий от одной дольки до целого сегмента и даже доли легкого. При локализации небольшого (круглого) инфильтрата в толще легких никакие объективные методы исследования, кроме рентгеновского, выявить его не могут. Если инфильтрат расположен вблизи плевральной поверхности легкого, то над ним удается выслушать ослабленное жесткое дыхание, при вовлечении в воспалительный процесс плевры — специфический шум трения плевры.

Отмечаются жалобы на кашель со скудной мокротой и колющие боли при дыхании в подключичной области или у ости лопатки.

Но если инфильтрат захватывает большую область, например целый сегмент легкого (облаковидный инфильтрат), клинические проявления носят интенсивный характер. Больные обращаются за помощью в связи с острым ухудшением самочувствия.

Среди жалоб преобладают:

— повышение температуры в вечерние часы до 38-39°, не сопровождающееся ознобом;

— появление (усиление) кашля со слизистогнойной мокротой — довольно часто в мокроте таких больных обнаруживают МТ;

— периодически — боли колющего характера в грудной клетке со стороны поражения;

— слабость,

— потливость — особенно в ночные и предутренние часы,

— учащенное сердцебиение,

— снижение аппетита,

— кровохарканье и (или) легочные кровотечения.

У больных при снижении температуры в утренние часы сохраняется работоспособность, а также присутствует состояние эйфории, вследствие чего они не могут адекватно оценить свое состояние. При объективном исследовании в легких над областью поражения определяются ослабленное жесткое дыхание, стойкие влажные мелкопузырчатые хрипы, выраженное отставание половины грудной клетки со стороны инфильтрата по сравнению с противоположной в акте дыхания.

Инфильтративный туберкулез выявляется на рентгеновских снимках в виде теней диаметром более 1 см. Круглые инфильтраты, занимающие одну-две дольки легкого, имеют диаметр 1,5-2 см. Облаковидные инфильтраты представляют собой на рентгенограмме тень неправильной формы, занимающую 1-2 сегмента, с просветлением в центре. Инфильтрат может занимать и целую долю легкого, тогда границы затемнения проходят по междолевой борозде.

Вследствие распада инфильтратов могут образовываться легочные каверны неправильной формы. При активной терапии возможно рассасывание инфильтратов либо их уплотнение с образованием туберкулем.

Казеозная пневмония

Ранее этот процесс называли скоротечной чахоткой. Казеозная (творожистая) пневмония получила свое название в связи с развитием в легких воспалительных очагов с преобладанием распада ткани, которая выглядит подобно крошкам творога. Когда в него вовлекается целая доля легкого, состояние больного отличается выраженной тяжестью. Развивается резкая адинамия, когда человек лежит в постели и не в состоянии с нее подняться. Он нуждается в постороннем уходе.

Казеозная пневмония не развивается внезапно — проходит определенный этап ухудшения самочувствия, связанный с явлениями интоксикации, но сами больные не связывают эти проявления с наступившей резкой слабостью. Они предъявляют жалобы на кашель с большим количеством гнойнослизистой мокроты (до 300-500 мл связанный в сутки), усиливающийся в положении на здоровом боку (обычно в мокроте в большом количестве присутствуют МТ), изнуряющий проливной пот в любое время суток. Отмечается лихорадка с вечерними подъемами температуры до 39-40° и суточными колебаниями в пределах 2-3°. Возможно развитие легочного кровотечения.

Также отмечаются:

— бледность кожных покровов с синюшным оттенком,

— практически полное отсутствие подкожно-жирового слоя, потеря веса происходила на предыдущих стадиях заболевания;

— увеличение количества дыхательных движений до 26-28 в минуту при отсутствии одышки или ощущения нехватки воздуха;

— при выслушивании легких определяют, что дыхание бронхиальное, но очень ослабленной,

— многочисленные разнокалиберные влажные хрипы, которые в период разжижения и отторжения казеозных масс принимают своеобразный «хлюпающий» оттенок.

При таких выраженных изменениях состояния больного в общем анализе крови отсутствует повышение количества лейкоцитов, но резко увеличена СОЭ — до 50-60 мм/ч. На рентгеновских снимках выявляют интенсивное, но неравномерное затемнение пораженной „доли легкого с множественными просветлениями (участками распада), междолевая граница нечеткая из-за большого количества очагов в прилежащих отделах соседней доли легкого, При своевременной терапии возможно излечение с исходом в массивный легочный цирроз.

Туберкулема легких

Представляет собой туберкулема легких фокус воспаления округлой формы, диаметром более 2 см, отграниченный от окружающей ткани соединительнотканной капсулой. Воспалительный участок представлен казеозными массами и образуется при уплотнении очагов или инфильтратов, а также в результате слияния нескольких мелких очагов при очаговом или хроническом диссеминированном туберкулезе. Туберкулема может сохраняться в неизменном виде в течение нескольких лет, но иногда там быстро происходит распад тканей, и, если в деструкцию вовлекается область рядом с бронхом, образуется дренируемая полость (каверна), из которой инфекция может распространяться по бронхам с образованием новых очагов.

Туберкулемы плохо поддаются лечению противотуберкулезными средствами. Обычно основной метод лечения — хирургический.

Зависят клинические проявления туберкулемы от стадии процесса, ее локализации и размеров. При стабильном состоянии туберкулема может ничем себя не проявлять. При обострении процесса, увеличении размеров фокуса и при его распаде возникают явления интоксикации, нередко выраженные, жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой (содержит МТ), кровохарканье. Объективно над зоной поражения выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгеновских снимках определяют участки затемнения, чаще в верхних долях легких, с четким контуром, внутри которых нередко имеются вкрапления обызвествленных участков. Часто присутствуют плевральные сращения и рубцы. Распад туберкулемы характеризуется краевым серповидным или центральным просветлением и наличием воспалительной «дорожки», соединяющей тень с корнем легкого. При выделении большей части казеозных масс образуется каверна — полость с неровными внутренними контурами-.

Диагностируют кавернозный туберкулез легких в тех случаях, когда воспалительные очаги в легких рассасываются, а полость распада остается. Часто это происходит под влиянием противотуберкулезной терапии, которой легче поддаются свежие очаги и инфильтраты, а старые каверны очищаются, их стенки становятся не такими толстыми, неполного закрытия с образованием рубца не наступает.

Ярко выраженных явлений интоксикации может не быть, особенно при небольших размерах каверны и отсутствии ее связи с дренирующим бронхом, что происходит, если бронх не функционирует, закрыт слизисто-гнойной пробкой и пр. Если каверна дренируется через бронх, то отмечается выделение мокроты с казеозными массами, в которой обычно присутствуют МТ. В кавернах, оставшихся после лечения противотуберкулезными препаратами, МТ нет, они тонкостенные, напоминают собой кисты. Рентгенологически при недренированных кавернах можно обнаружить четкую менискообразную тень жидкости, которая смещается в соответствии с положением тела больного.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Развивается фиброзно-кавернозный туберкулез легких при прогрессировании различных форм туберкулеза. Отличает его сочетание свежих очагов, полостей распада (каверн) и рубцовых изменений легочной ткани. Образованию новых очагов и участков распада в различных отделах легких способствует распространение инфекции по бронхам из старых каверн и рубцов при активации процесса.

Фиброзно-кавернозный туберкулез наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, а также не лечившихся или неэффективно лечившихся от других форм туберкулеза.

Протекает фиброзно-кавернозный туберкулез волнообразно — с периодами улучшения и ухудшения состояния, с трудом поддается лечению.

Период обострения сопровождается выраженными явлениями интоксикации, усилением кашля с большим количеством мокроты (содержит МТ), появлением кровохарканья и легочных кровотечений. По мере вовлечения в процесс все новых участков легочной ткани резко ухудшаются условия газообмена. Весь организм начинает испытывать кислородное голодание, вследствие чего (вместе с интоксикацией) во всех тканях и органах развиваются дистрофические изменения — атрофический гастрит, миокардиодистрофия, артериальная гипотония, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз внутренних органов. На рентгеновских снимках определяются множественные рубцовые уплотнения в ткани легких, на фоне которых (преимущественно в верхних отделах) присутствуют каверны, имеющие различную величину и форму и четкие контуры.

При обострении процесса на этом фоне отмечаются свежие очаги затемнений в средней и нижней долях легкого.

Цирротический туберкулез легких

Представляет собой цирротический туберкулез легких исход диссеминированного, инфильтративного и фиброзно-кавернозного туберкулеза при затухании активности воспаления. В легочной ткани происходит образование массивных рубцовых изменений, вследствие чего бронхи и легочные сосуды деформируются, органы средостения смещаются, образуется эмфизема легких.

При этом отмечаются жалобы на:

— выраженную одышку — нередко астматического характера,

— кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты,

— периодически возникающее кровохарканье.

При этом в легких в больших количествах выслушиваются разнокалиберные хрипы, бронхиальное дыхание. Постепенно нарастают явления легочносердечной недостаточности, развивается так называемое Легочное сердце с отеками, асцитом, увеличением размеров печени.

При циррозе на рентгеновских снимках, развившемся вследствие инфильтративного туберкулеза, отмечаются массивное уплотнение и уменьшение объема доли или всего легкого со смещением трахеи и тени средостения в сторону поражения, эмфизема нижней доли того же и противоположного легкого. Цирроз, образовавшийся на фоне диссеминированного туберкулеза, отличается диффузным распространением рубцовой ткани, наличием рассеянных плотных или обызвествленных очагов, подтянутыми вверх корнями легких, срединным расположением органов средостения (висячее, или капельное, сердце). На этом фоне могут выявляться отдельные или множественные полости — остаточные каверны. Резко выражена эмфизема легких. Цирротический туберкулез легких представляет собой уже необратимый процесс. Он характеризуется длительным и вялым течением, но периодически обостряется. Лечение дает лишь симптоматический эффект.

Туберкулезный плеврит

Развивается туберкулезный плеврит при переходе воспаления с ткани легкого на его оболочку. В плевральной полости образуется выпот, который содержит МТ, но их не всегда удается обнаружить лабораторными методами. Крайне тяжело протекает эмпиема плевры, которая развивается вследствие прорыва каверны в плевральную полость. Чаще поражение плевры туберкулезной природы возникает у детей и лиц молодого возраста.

Обычно заболевание развивается постепенно, но может быть и острое начало, а также скрытое течение.

В течение 2-3 недель заболевания больные отмечают:

— ухудшение своего самочувствия,

— нарастающую слабость,

— утомляемость,

— появление редкого сухого кашля,

— субфебрильной температуры,

— периодические боли в боку типа покалывания.

Затем температура повышается до 38-39°, появляется одышка, кашель приобретает влажный характер, боли в боку усиливаются. При обследовании определяются признаки выпота в плевральную полость. Установить диагноз плеврита туберкулезной природы можно только после проведения плевральной пункции с исследованием характера выпота.

Туберкулез и его осложнения

Осложнениями легочного туберкулеза наиболее опасными и угрожающими жизни больных являются легочное кровотечение и спонтанный пневмоторакс. Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе могут быть вызваны множеством причин.

Прежде всего это:

— поражение обширных участков легочной ткани с вовлечением в процесс кровеносных сосудов, особенно в очагах распада,

— хроническое течение инфекции с частыми обострениями,

— поражение печени при длительном лечении токсичными для нее противотуберкулезными препаратами.

Имеется, кроме того, ряд внешних факторов, способствующих возникновению кровохарканья и легочных кровотечений:

— переохлаждение или перегрев больного,

— пребывание его в условиях больших колебаний атмосферного давления и температуры воздуха,

— резких перемен погоды, высокогорной местности,

— острое и хроническое алкогольное отравление организма.

Бывают кровохарканье или легочное кровотечение однократными и повторными. Кровотечения подразделяют на малые, при которых выделяется до 100 мл крови, средние — до 500 мл и обильные (профузные) — более 500 мл крови. Кровохарканье подразумевает наличие большей или меньшей примеси крови в мокроте. Не следует смешивать легочные кровотечения (кровохарканье) с выделением крови из, например, десен или носоглотки. Как правило, в этих случаях больные не испытывают затруднений при дыхании, кровь быстро превращается в сгустки. При истинных кровохарканьях и легочных кровотечений кровь алая, пенистая и, как правило, не свертывается очень долго. Сначала больной отмечает першение в горле, возможны стеснение и боль за грудиной, а затем начинается особый, клокочущий кашель, возникает состояние легкого удушья. Типично появление запаха и соленого вкуса крови.

Характеризуется обильное легочное кровотечение признаками острой кровопотери.

При этом у больного отмечаются:

— головокружение,

— резкая бледность,

— частый пульс,

— падение артериального давления.

Кровохарканья и даже легочные кровотечения, небольшие по объему и длительности, обычно такими явлениями не сопровождаются.

Итогом легочных кровотечений большого объема может быть смерть больного от асфиксии вследствие закупорки дыхательных путей сгустками крови и вызванного ими спазма бронхов. К сожалению, при начале легочного кровотечения никогда нельзя предсказать его объем и продолжительность, и даже после его прекращения никто не гарантирует, что оно не начнется вновь. Поэтому при появлении первых признаков следует вызвать скорую помощь и экстренно доставить больного в стационар, где он сможет получить адекватное лечение.

Также является серьезным осложнением легочного кровотечения — спонтанный пневмоторакс. Возникает он при разрыве ткани легкого и попадании воздуха в плевральную полость. Развитие пневмоторакса провоцирует тяжелая физическая нагрузка или сильный кашель, так как при этом резко повышается давление в дыхательных путях, что способствует разрыву. Склонность к нарушению целостности легочной ткани характерна для пациентов с длительно текущим туберкулезом, приводящим к образованию нефункционирующей рубцовой ткани на месте старых очагов. При возникновении спонтанного пневмоторакса в плевральную полость вместе с воздухом всегда попадает и инфекция, и вследствие несвоевременности выявления данного осложнения и оказания помощи такому больному у него может развиться тяжело текущее гнойное воспаление плевры — эмпиема.

Характерной чертой развития спонтанного пневмоторакса является внезапность развития симптомов — больной может точно указать даже время их появления. Проявления пневмоторакса могут существенно различаться в зависимости от объема воздуха, попавшего в плевральную полость. Особенно тяжело протекает напряженный пневмоторакс, при котором воздух на вдохе все время поступает из легких в полость плевры, а на выдохе из нее не выходит. Чаще всего встречаются жалобы на боли в пораженной половине грудной клетки, сухой кашель, одышку, учащенное сердцебиение. При тяжелом течении присоединяются бледность кожных покровов с синюшным оттенком, холодный пот, частый пульс, повышение артериального давления.

Основным симптомом при напряженном пневмотораксе является выраженная одышка, затем кожные покровы приобретают серовато-синюшный оттенок, нарушается тембр голоса, возникает ощущение страха смерти. Больной находится в вынужденном сидячем положении, он беспокоен, возбужден. Отчетливо заметно отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, впадинки межреберных промежутков и надключичных ямок исчезают или даже выбухают. При попытке прослушать легкие отмечают, что на пораженной стороне дыхательные шумы отсутствуют, сердечные тоны на стороне пневмоторакса ослаблены. Выявить его удается иногда только при рентгеновском обследовании, а при небольшом закрытом пневмотораксе объективные проявления могут быть не выражены.

При вторичном распространении МТ по организму, обычно с током крови, очаги инфекции могут сформироваться не в легких или не только в легких, а в других органах — почках, органах репродуктивной системы, костях, центральной нервной системе, коже и пр. Внелегочная локализация туберкулезного процесса характерна преимущественно для социально благополучных слоев населения. На первом месте среди всех внелегочных локализаций туберкулеза в настоящее время находится туберкулез мочеполовой системы. При этом, как правило, заболевание выявляется на поздних стадиях, чему способствует длительный период отсутствия клинических проявлений.

Встречается туберкулез костной системы в очаговых и деструктивных формах, которые могут иметь острое или хроническое течение. Занос инфекции в костный мозг из первичных очагов в легких приводит к развитию туберкулезного остеомиелита. Туберкулез костей и суставов встречается чаще у детей, реже у взрослых. При туберкулезе костей и суставов наиболее опасным является образование горба, деформаций суставов, секвестров, то есть участков омертвения кости, ее разрушение. Другие внелегочные локализации туберкулеза встречаются реже.

Возможен занос МТ в железы внутренней секреции, печень, центральную нервную систему, у женщин страдают матка и маточные трубы, что приводит к бесплодию, для мужчин характерно развитие туберкулезного простатита, орхоэпидидимита.

Туберкулез: диагностика

В связи с частым отсутствием жалоб и специфичных симптомов диагностика туберкулеза на ранних стадиях заболевания, когда максимально активны противотуберкулезные препараты и можно достичь полного излечения, представляет собой проблему, решаемую с помощью массовых обследований населения: детей — с помощью пробы Манту, взрослых — методом флюорографии.

Основным методом выявления первичного туберкулезного инфицирования у детей является туберкулинодиагностика. Для этого всем детям начиная с 12 месяцев проводят внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ. Проба Манту проводится 1 раз в год или 2 раза в год в местностях, неблагополучных по туберкулезу. Туберкулин является аллергеном для организма, в котором присутствуют микобактерий туберкулеза, поэтому при наличии положительной реакции ребенок или взрослый считается тубинфицированным.

Положительной реакция на туберкулин считается тогда, когда после его внутрикожного введения на предплечье ребенка образуется участок покраснения, слегка приподнимающийся над поверхностью кожи, диаметром 5 мм и более. К сомнительным результатам относят реакцию диаметром 2-4 мм и все случаи, когда покрасневший участок не приподнимается над поверхностью кожи. Отрицательными считаются результаты, при которых нет покраснения или оно соответствует простой уколочной реакции (0-1 мм) спустя 72 часа после введения 2 ТЕ. Положительный результат пробы Манту может быть связан не только с первичным тубинфицированием.

Недавно проведенная вакцинация (1-3 года тому назад) или ревакцинация вакциной БЦЖ может привести к развитию так называемой поствакцинальной аллергии, которая развивается через 2-3 месяца после введения БЦЖ и сохраняется в течение 2-4 лет. Она проявляется положительным результатом пробы Манту до 10-11 мм, но постепенно снижается вплоть до 0. Поствакцинальная аллергия выявляется пробой Манту с 2 ТЕ не у всех вакцинированных, а лишь в У3 случаев, тогда как у остальных реакция Манту остается отрицательной, несмотря на качественно проведенную прививку. После заражения МТ проба Манту у детей, имеющих поствакцинальную аллергию, увеличивается на 6 мм и более, а у детей с отрицательными реакциями впервые становится положительной. Это состояние называется виражом туберкулиновой реакции и свидетельствует о развитии первичного туберкулезного инфицирования. В случае.виража туберкулиновой реакции ребенок считается угрожаемым по туберкулезу и должен получить профилактический курс противотуберкулезного препарата изониазида в сочетании с витамином В6 и глюконатом кальция в возрастных дозировках на протяжении 3 месяцев.

Довольно широко туберкулинодиагностика применяется не только у детей, но и у взрослых, когда необходимо выявить внелегочный туберкулез и подтвердить специфическую природу поражения таких органов, как почки, глаза и пр. Например, в органах мочеполовой системы туберкулиновые пробы позволяют распознавать наличие активного специфического процесса в ранние сроки, даже без результатов бакпосевов мочи на микобактерии туберкулеза, а также повышают эффективность последних. Туберкулиновые пробы у взрослых также заключаются во внутрикожном введении туберкулина с последующей оценкой возникающих реакций: организма в целом (общей), кожи в месте инъекции (уколочной) и предполагаемого пораженного органа (очаговой). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются для диагностики впервые заподозренного туберкулезного поражения внелегочной локализации, оценки эффективности проведенного специфического лечения, контроля активности процесса.

Противопоказана туберкулинодиагностика при индивидуальной непереносимости туберкулина и активном туберкулезе любой локализации.

Включает в себя проведение пробы Манту внутрикожное введение 0,1 мл туберкулина с оценкой через 72 часа размеров папулы без учета очага гиперемии. Сроки максимальной выраженности кожной реакции соответствуют срокам максимальной реакции в очаге и общей реакции организма на введение туберкулина.

Флюорографическое обследование проводится всем людям старше 12 лет 1 раз в 2 года, а в областях с высокой заболеваемостью туберкулезом — ежегодно. В ряде случаев диагноз можно установить только на основании флюорографии, но чаще больных направляют на дообследование и проводят либо рентгеновское исследование, либо компьютерную томографию.

Полноценная диагностика туберкулеза легких невозможна без качественной рентгенографии, которая позволяет выявить разновидность заболевания, а при исследовании в динамике — степень активности процесса. На рентгенограммах легких также видны и последствия перенесенного ранее туберкулезного процесса обызвествленные очаги, рубцовые изменения и осложнения заболевания — цирроз легких, эмфизема и пр.

Когда флюорография бывает нежелательна или провести ее невозможно, это беременные женщины, лежачие больные и пр., проводят исследование методом иммуноферментного анализа (ИФА), который выявляет антитела к МТ в крови. Информативность ИФА высока и в случаях внелегочной локализации туберкулеза.

Анализы на туберкулез. 

Бактериологическому исследованию принадлежит важнейшая роль. Данное исследование позволяет выделить и идентифицировать МТ. Материалом для исследования служат преимущественно мокрота при легочном туберкулезе и прочие среды при внелегочной его локализации — моча при туберкулезе почек, секрет предстательной железы при простатите и пр.

Бактериовыделение МТ является не только кардинальным признаком инфекции, но и фактором заражения окружающих, что важно в эпидемиологическом плане.

Важное значение придается проведению микроскопического исследования мазков мокроты, окрашенных специальным образом для визуального выявления МТ. В обязательном порядке микроскопия мазков мокроты должна проводиться у нетранспортабельных пациентов, больных хроническими заболеваниями органов дыхания и мочевыводящей системы, а также у работников неблагополучных по туберкулезу животноводческих хозяйств.

Бактериологическое исследование — это посев материала, взятого у больного, на специальные среды — проводится в условиях специализированных лабораторий. МТ отличаются медленным ростом, поэтому первые колонии на классических средах образуются спустя 4-8 недель после посева. В настоящее время имеются более избирательные среды, позволяющие вырастить колонию в течение 2 недель, однако не все лаборатории имеют их в наличии.

Некоторое время занимает и определение чувствительности МТ к противотуберкулезным препаратам, которые подавляют либо не подавляют рост культуры при добавлении к ней разведенного антибиотика или химиотерапевтического средства.

Но если выявить туберкулез бактериологическими методами не удается, то есть бакгериовыделение отсутствует, а данные рентгеновской диагностики неспецифичны, следует использовать весь доступный комплекс обследования вплоть до проведения биопсии материала, полученного при бронхоскопии или других эндоскопических методах.

Туберкулез — лечение

В современных условиях для лечения туберкулеза разработаны схемы, тщательно выверены дозы и комбинации препаратов, но туберкулез продолжает оставаться актуальнейшей проблемой современности. И хотя более полувека прошло с тех пор, как были открыты стрептомицин и изониазид, последний остается и до сих пор наиболее активным в отношении МТ препаратом, однако и палочка Кока за многие тысячелетия существования в человеческом организме идеально приспособилась к постоянно меняющимся условиям.

Это выражается в настоящее время в появлении устойчивости к противотуберкулезным препаратам (ПТП). И хотя сейчас мы обладаем достаточным арсеналом средств для подавления МТ, в случае множественной устойчивости или полирезистентности микобактерий лечение больного многократно усложняется.

Лечение легочного туберкулеза специфическими противотуберкулезными препаратами включает решение следующих задач:

— подавление размножения микобактерий туберкулеза и предупреждение их распространения в организме;

— прекращение бактериовыделения во избежание возможного заражения здоровых лиц;

— достижение состояния клинического излечения с минимальными функциональными потерями и остаточными изменениями;

— предупреждение рецидива заболевания.

Но даже самые мощные ПТП способны всего лишь подавить активное размножение МТ в организме, но не уничтожить их полностью. Помимо того, даже в бактериостатических концентрациях многие противотуберкулезные средства обладают выраженными побочными эффектами, из-за которых больные нередко отказываются от их приема. Вследствие вынужденного уменьшения дозировок у таких пациентов снижается и концентрация препаратов в организме, и МТ довольно быстро учатся существовать в их присутствии.

Существует еще категория недисциплинированных больных, которые забывают принимать лекарства, пропуская иногда по несколько дней, или самостоятельно отменяют препараты с неудовлетворительным, по их мнению, эффектом. В подобных условиях МТ продолжают размножаться. В результате вылечить такого больного удается только с применением довольно дорогих препаратов резервного ряда, поскольку наиболее эффективные средства первого ряда на них уже не действуют. Либо туберкулез переходит в хроническую стадию с максимально неблагоприятными последствиями для организма. А если при этом у человека продолжается бактериовыделение, то заражает других он именно своими устойчивыми к ПТП микобактериями.

Основополагающим постулатом современной фтизиатрии является прием препаратов в установленных дозах и строго определенным курсом. В начале лечения больного с впервые выявленным острым процессом МТ находятся в фазе активности, они быстро размножаются и располагаются преимущественно внеклеточно. Поэтому ПТП воздействуют на них с максимальной эффективностью, и при оптимальных условиях и неукоснительном соблюдении режима приема и доз лекарственных средств такие больные полностью излечиваются. Лечение в таких случаях продолжается от года до полутора лет, и, как правило, спустя 3-6 месяцев МТ теряют свою активность и по большей части прячутся от ПТП внутри клеток-фагоцитов, в которых уничтожить возбудителей уже затруднительно. Кроме того, МТ обладают значительной изменчивостью, они могут менять свою форму или переходить в дремлющее состояние. В последнем случае на них подействовать уже невозможно. Подобные дремлющие формы МТ являются в последующем источником активации инфекции при неблагоприятных для организма условиях.

Лечение туберкулеза в связи с такими особенностями поведения микобактерий обоснованно подразделяется на две фазы:

— фазу интенсивного лечения, когда больной получает максимум высокоактивных противотуберкулезных препаратов,

— фазу долечивания, когда для. предупреждения повторной активации дремлющих и внутриклеточно расположенных МТ необходимо использовать меньшее количество ПТП. На протяжении фазы долечивания, помимо последних, используются всевозможности терапии, направленные на улучшение иммунного статуса организма и повышение его сопротивляемости к инфекции, а также на активизацию восстановительных процессов в пораженных органах.

Очень часто преждевременное прекращение приема ПТП, когда у больного наступает выраженное улучшение состояния и самочувствия, приводит не только к формированию лекарственной устойчивости у МТ, но и к обострению туберкулезного процесса. Дальнейшее лечение в таких случаях усложняется, а также увеличивается его длительность. То же относится и к хроническим формам туберкулеза, при которых больные тратят на лечение практически весь отпущенный им срок жизни.

Вылечить свежий туберкулез вполне достижимая, реальная цель, которая требует выполнения рекомендаций врача и регулярного приема противотуберкулезных средств в течение 12-18 месяцев. В то же время лечение хронических форм и туберкулеза, вызванного лекарственно устойчивыми формами МТ, является очень сложной задачей, для решения которой необходимо привлекать весь резерв медикаментозных и немедикаментозных, в том числе и нетрадиционных, методов терапии.

Выделяют среди противотуберкулезных средств три основные группы:

— наиболее эффективные препараты — изониазид и рифампицин (рифадин);

— препараты средней эффективности — этамбутол, стрептомицин, протионамид, этионамид,

пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин;

— наименее активные препараты — ПАСК и тибон.

Воздействие противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза многообразно и складывается из нарушения их обменных процессов и ферментативной деятельности, задержки роста и размножения, снижения агрессивности по отношению к макроорганизму.

Чаще всего при лечении впервые выявленного больного с острым туберкулезным процессом используют стандартизированные схемы. В зависимости от тяжести состояния больного и активности заболевания применяют 3-4-5 препаратов одновременно. Принцип комбинированной терапии является краеугольным камнем фтизиатрии.

Один препарат (монотерапия) для лечения туберкулеза не используется, поскольку МТ в связи со своей выраженной изменчивостью очень быстро привыкают к его действию. Напротив, несколько препаратов, которые воздействуют на МТ разнонаправленно, дополняют друг друга и не дают возбудителю быстро выработать устойчивость.

Обычно при формах туберкулеза, которые характеризуются распадом легочной ткани, формированием каверн и бактериовыделением, используется схема «изониазид -Крифампицин + стрептомицин» в сочетании с пиразинамидом и этамбутолом, чередующимися между собой. Изониазид является основным препаратом в комбинации, который назначается больному на протяжении всего курса терапии, или до тех пор, пока к нему не разовьется устойчивость. Рифампицин в связи с возможностью токсического влияния на печень назначают в течение первых 4 месяцев лечения, после чего отменяют. Стрептомицин отличается очень быстрым формированием устойчивости к нему МТ, поэтому его назначают на 2 месяца. Пиразинамид и этамбутол также используются на протяжении всего курса лечения. Их чередуют между собой через день. В начале лечения все ПТП принимают непрерывным курсом (ежедневно), а затем переходят к приему препаратов в нужной дозе 1 раз в несколько дней. Это необходимо для того, чтобы подавить активность МТ, находящихся внутри клеток, и не дать им возможность вновь усиленно размножаться.

При таких формах туберкулезной инфекции, как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, применяют максимально допустимые дозы ПТП (изониазида, рифампицина, канамицина) в виде внутривенных вливаний. Казеозная пневмония, смертность от которой составляет 30-50%, при неэффективности подобного лечения в течение 3-6 недель требует назначения хирургического вмешательства — удаления пораженного легкого — пульмонэктомии. Отказ от операции чаще всего служит причиной терминальной вспышки туберкулеза и смерти больного.

Сроки лечения при ограниченных (доброкачественных) форм туберкулеза могут быть ограничены 8-9 месяцами, количество препаратов в комбинации обычно составляет 3, затем 2. Как правило, это изониазид + стрептомицин +. этамбутол (или пиразинамид), стрептомицин спустя 2 месяца после начала терапии отменяют.

При заболевании, вызванном лекарственно устойчивыми формами МТ, необходимо индивидуально подбирать препараты резерва, которые так же комбинируются между собой, как и основные препараты. Однако следует учитывать, что, например, такое сочетание, как фторхинолоны + пиразинамид + этамбутол, действует на МТ не столь эффективно, как комбинация изониазида и рифампицина с теми же пиразинамидом и этамбутолом.

В связи с этим длительность интенсивной фазы лечения препаратами резерва увеличивается. Наиболее неблагоприятно для пациентов развитие устойчивости МТ к комбинации изониазида и рифампицина.

Среди препаратов резервного ряда, помимо фторхинолонов, следует отметить циклосерин, протионамид, этионамид, канамицин, флоримицин, а также средство из группы рифампицина — рифабутин.

Выявить лекарственную устойчивость МТ можно только культуральным способом, то есть при выделении от больного культуры микобактерий с последующим тестированием ее реакции на различные ПТП, что само по себе является длительным процессом, то лечение начинается комбинацией препаратов первого ряда.

После этого терапия пересматривается, при выявлении устойчивости к отдельным препаратам их отменяют, добавляя взамен не менее 2 резервных средств.

Лечение детей с первичной туберкулезной инфекцией должно быть комплексным и включать в себя меры по борьбе с инфекцией, повышению сопротивляемости организма, а также оптимальный для ребенка режим и полноценное питание. Все назначения осуществляет врач-фтизиопедиатр.

Лечение проводится в условиях стационара в случае осложненного первичного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита. В поликлинике лечение проводится при туберкулезной интоксикации, простом первичном комплексе,1 «малой форме» туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Осуществляется антибактериальная терапия с применением специфических противотуберкулезных препаратов, которые назначают по тем же общим принципам, что и взрослым больным. Однако всегда учитываются возраст ребенка и анатомо-функциональные особенности его организма. Например, у детей младшего возраста применение отдельных эффективных ПТП ограничено развитием побочных эффектов, которые трудно оценить по ряду возрастных причин. Такой препарат, как этамбутол, не назначается детям младше 3 лет, поскольку побочным его эффектом является токсическое влияние на зрительный нерв. Контроль же за функцией зрения у детей в этом возрасте объективно затруднен. Циклосерин вообще противопоказан детям и подросткам из-за побочного действия на центральную нервную систему при и без того еще не устойчивой психике.

И напротив, нельзя не отметить, что в детском возрасте легче переносятся многие препараты, которые у взрослых вызывают побочные эффекты из-за токсического влияния на печень. Как правило, последняя у детей еще не подорвана приемом алкоголя и перенесенными заболеваниями.

На фоне приема противотуберкулезных препаратов используются и другие средства медикаментозного лечения, снижающие воспалительные реакции и усиливающие иммунитет. В зависимости от формы заболевания и степени тяжести его течения применяются гепарин, иммуномодуляторы, рибоксин, витамины С, Е, группы В, алоэ, плазмол, туберкулинотерапия. Применение глюкокортикоидной терапии у детей и подростков ограничено исключительно осложненными формами заболевания (такими, как туберкулез бронха, бронхолегочные поражения, менингиты, экссудативный плеврит, диссеминации).

Также применяют из физиотерапевтических воздействий электрофорез с рассасывающими средствами, УВЧ— и лазеротерапию.

При лечении детей, больных туберкулезом, присутствуют трудности психоэмоционального характера, связанные с травмой вследствие отрыва от семьи. Но и при лечении детей в амбулаторных условиях (на дому) возникает немало проблем, вызванных, например, их неумением проглатывать таблетки. Кроме того, из-за отсутствия специальных детских лекарственных форм приходится делить таблетки для взрослых, что приводит к разрушению их капсул или защитных оболочек. В результате токсические эффекты ПТП могут усиливаться.

Дети и подростки, больные туберкулезом, всегда должны длительно получать ПТП, что связано с невозможностью хирургического лечения, как минимум, в течение первого года с начала терапии ПТП. Даже при формировании туберкулемы или каверны оперативное вмешательство противопоказано, поскольку специфический воспалительный процесс во внутригрудных лимфатических узлах может привести к послеоперационной вспышке туберкулеза с возможной диссеминацией инфекции.

Туберкулез: Основные противотуберкулезные препараты

Изониазид

Изониазид представляет собой гидразид изоникотиновой кислоты и является основным в этой группе препаратов, а также наиболее активным в отношении МТ средством. Он оказывает выраженное бактериостатическое действие на микобактерии туберкулеза (прекращает их рост и размножение), при этом в отношении других распространенных микроорганизмов он такой активностью не обладает.

Изониазид хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь и спустя 1-4 часа в крови уже находится в нужной концентрации, которая сохраняется еще 6-24 часа. Выводится препарат из организма в большей степени почками.

Изониазид применяется для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у пациентов любых возрастных групп. Большей эффективности назначения препарата можно достичь при лечении «свежих», остро протекающих процессов. В большинстве случаев изониазид назначается внутрь, реже — внутривенно, а также для промывания полостей и свищевых ходов.

Рекомендуется принимать изониазид после еды. Для взрослых суточная доза препарата рассчитывается исходя из пропорции 10-15 мг на каждый килограмм массы тела пациента. Как правило, это составляет 0,6-0,9 г в сутки. Обычно, начиная лечение, эту дозу делят на 3 приема в день по 0,2-0,3 г соответственно, затем переходят к однократному приему всей суточной дозы, что удобнее для больных и более эффективно. При развитии побочных эффектов дозу уменьшают до 8-5 мг/кг в сутки однократно.

В детском возрасте доза изониазида в сутки составляет от 5 до 10 мг/кг, в тяжелых случаях — до 15 мг/кг, но не более 0,5 г в сутки.

Стандартно изониазид комбинируют с ПАСК и стрептомицином либо с препаратами второй группы.

Побочные явления при приеме изониазида заключаются в возможном появлении головной боли, головокружения, тошноты, рвоты, болевых ощущений в области сердца, кожных аллергических реакций. В отношении центральной нервной системы возможно появление эйфории, нарушений сна, в редких случаях — психотических реакций; могут возникать поражения периферических нервов с развитием атрофии мышц и параличей конечностей. В ряде случаев отмечается возникновение лекарственного гепатита. Крайне редко у мужчин развивается гинекомастия, а у женщин — меноррагии (чрезмерно обильные менструальные кровотечения). При наличии сопутствующей эпилепсии у больных могут участиться припадки.

Как правило, для устранения побочных явлений достаточно снизить дозу препарата либо сделать кратковременный перерыв в его приеме. Для предупреждения осложнений со стороны нервной системы рекомендуется параллельно-с использованием изониазида назначать пиридоксин внутримышечно но 2 мл 2,5-5%-ного раствора 2 раза в день.

Противопоказаниями к назначению изониазида являются эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, перенесенный в прошлом полиомиелит, выраженный атеросклероз сосудов, выраженное нарушение функции печени и почек.

Фтивазид

Фтивазид также принадлежит к группе производных гидразида изоникотиновой кислоты. По своим терапевтическим свойствам и показаниям к назначению препарат близок к изониазиду, однако всасывается в пищеварительном тракте более медленно, и концентрация в крови активного вещества’, воздействующего на МТ, создается более низкая.

Назначают фтивазид перорально. Как правило, препарат хорошо переносится. Для взрослых суточная доза обычно составляет 1-1,5 г — по 0,5 г 2-3 раза в день. Детям препарат назначают по 20-30-40 мг на килограмм массы тела в сутки (но не более 1,5 г в сутки) в 3 приема.

При туберкулезной волчанке фтивазид используется в дозе 0,25-0,3 г 3-4 раза в сутки, на курс обычно приходится 40-60 г. Курсы повторяют 2-3 раза, делая перерыв между ними в 1 месяц.

Побочные явления при приеме фтивазида аналогичны тем, которые развиваются при использовании изониазида. Для их предупреждения и устранения применяют витамины группы В (пиридоксин, тиамин).

Противопоказаниями к назначению фтивазида являются стенокардия, пороки сердца в стадии декомпенсации, органические заболевания нервной системы, заболевания почек нетуберкулезной природы, сопровождающиеся нарушениями выделительной функции.

Салюзид, салюзид растворимый

По свойствам и противотуберкулезной активности, а также противопоказаниям препарат близок к фтивазиду.

Салюзид растворимый используется в виде 5%- ного водного раствора, которым промывают свищевые ходы различной локализации, инъекционно вводят в казеозные лимфатические узлы, в мочеполовые пути, полости, в виде ингаляций — в трахею и бронхи, в каплях применяют при туберкулезном поражении глаз.

Обычно препарат используют в комбинации с другими противотуберкулезными средствами.

Рифампицин

Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия, активный не только в отношении МТ, но и многих других микроорганизмов.

Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь. Необходимая концентрация в крови достигается через 2 часа после приема и медленно снижается в течение следующих 8-12 часов. Выделяется препарат преимущественно с желчью и в меньшей степени с мочой.

Рифампицин принимают внутрь натощак за 30 минут — 1 час до еды. Средняя суточная доза для взрослых составляет 0,45 г, которую принимают однократно ежедневно на протяжении всего курса. При обострениях процесса у больных с массой тела более 70 кг доза может быть увеличена до 0,6 г в сутки. Детям препарат назначают из расчета 8-10 мг/кг, ноне более 0,45 г в сутки, в 1 прием ежедневно. При плохой переносимости доза может быть поделена на 2-3 приема в день. Курс лечения может составлять 12 месяцев и более. Обычно для предотвращения развития устойчивости МТ используются комбинации с другими ПТП.

Побочные действия рифампицина заключаются в относительно редком развитии аллергических реакций, желудочно-кишечных расстройствах, нарушениях деятельности печени и поджелудочной железы. Лечение препаратом должно проводиться под тщательным наблюдением и регулярным контролем печеночных проб и общего анализа крови, так как при длительном применении возможно угнетение процессов кроветворения. При развитии выраженных побочных эффектов препарат следует отменить.

Рифампицин имеет яркий красно-коричневый цвет, и в начале лечения (особенно) он может окрашивать мочу, мокроту, слезную жидкость, которые приобретают красноватый оттенок.

Противопоказаниями к назначению рифампицина являются грудной возраст ребенка, беременность, гепатиты различной природы, нарушения выделительной функции почек, повышенная чувствительность к препарату.

Стрептомицин

Стрептомицина сульфат — антибиотик широкого спектра действия, который оказывает бактерицидный эффект на МТ и многие другие микроорганизмы. К нему быстро развивается устойчивость, поэтому его используют в комбинациях с другими ПТП (кроме канамицина и флоримицина) и, как правило, в первые 2-6 месяцев с начала лечения.

Препарат плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте и, напротив, хорошо — при внутримышечном введении. Быстро выводится из организма, преимущественно с мочой. ‘

Суточная доза для взрослых составляет 1 г стрептомицина, которую вводят ежедневно однократно. Больным старше 60 лет и при снижении массы тела до 50 кг и менее суточная доза сокращается до 0,75 г. Детям суточную дозу рассчитывают исходя из 15-20 мг на килограмм веса, но не более 0,5 г в сутки и 0,75 г в сутки для подростков.

В первые несколько дней лучше использовать стрептомицин, разделяя дозу на 2 приема в сутки. Затем следует переходить к однократному приему, при котором достигается более высокая концентрация препарата в крови и тканях. При плохой переносимости дозу можно снизить до 0,75 г, у больных с массой ниже 50 кг — до 0,5 г. Можно применять препарат в виде аэрозоля для ингаляций (0,2-0,25 г в 3-5 мл дистиллированной воды). Ингаляции выполняют ежедневно или через день, на курс назначают 15-20 процедур.

Побочные явления при лечении стрептомицином довольно разнообразны: аллергические реакции в виде кожных сыпей, лекарственной лихорадки и прочего, головокружения, головная боль, учащенное сердцебиение, поносы, токсическое действие на почки (белок и эритроциты.в моче), а также токсическое действие на слуховой нерв, причем при превышении доз (или плохом выведении препарата) может развиться необратимая глухота.

Поэтому в процессе лечения необходим регулярный контроль за функцией печени и почек, а также за состоянием органов слуха, формулой крови. При легких побочных явлениях дозу препарата можно снизить, назначить антиаллергические препараты (тавегил, фенкарол и др.), препараты кальция, витамин При выраженных побочных эффектах стрептомицин следует отменить. Для профилактики токсических и аллергических влияний стрептомицина используется кальция пантотенат по 0,4 г 2 раза в день.

Противопоказаниями к назначению стрептомицина являются беременность, заболевания печени и почек с нарушениями выделительной функции последних, острая стадия (первые недели) после перенесенного инфаркта миокарда, тяжелые формы стенокардии, гипертонической болезни, а также перенесенный ранее неврит слухового нерва.

Канамицин

Канамицин — антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Он обладает бактерицидным эффектом в отношении многих, помимо МТ, микроорганизмов, применяется при устойчивости МТ к основным ПТП в различных комбинациях (кроме флоримицина).

Препарат вводят внутримышечно, после чего он быстро поступает в кровь и сохраняется там в необходимой концентрации 8-10 часов. Выводится он преимущественно почками. При нарушении их функции выведение продолжается свыше 24 часов, что может приводить к усилению токсического эффекта канамицина.

Суточная доза канамицина для взрослых составляет 1г однократно, детям препарат назначают исходя из 15-20 мг на килограмм массы тела, но не более 0,5 г детям и 0,75 г подросткам.

Раствор канамицина в виде аэрозоля можно использовать для ингаляций по 0,25-0,5 г на 3-5 мл дистиллированной воды — взрослым, детям доза для ингаляции составляет 5 мг/кг. Курс лечения — месяц (при необходимости и более).

Канамицин является препаратом с выраженным токсическим влиянием на слуховой нерв и почки. Его используют при постоянном (еженедельном) контроле за состоянием слуха и выделительной функцией почек (в виде аудиометрии и общего анализа мочи). При появлении даже незначительного шума в ушах препарат незамедлительно отменяют. Детям в связи с трудностями при определении состояния органов слуха назначать канамицин следует с особой осторожностью.

Побочными эффектами при введении канамицина (помимо описанных выше) являются возможные аллергические реакции, нарушения функции печени, парестезии (ощущение ползания мурашек, покалывание, онемение кожи).

Противопоказаниями к использованию канамицина являются неврит слухового нерва, нарушения функции печени и почек (кроме вызванных туберкулезным поражением), применение других токсичных для слухового нерва и почек средств (канамицин можно использовать не ранее чем через 12 дней после их отмены). Женщинам в период беременности, недоношенным детям и детям первого месяца жизни препарат прописывают только по жизненным показаниям.

Флоримицин (виомицин)

Флоримицина сульфат — антибактериальное средство, близкое по своим характеристикам и оказываемому воздействию к канамицину. Обладает специфической активностью в отношении МТ, а также ряда других микроорганизмов. Принадлежит к препаратам группы В с умеренной эффективностью, используется в комбинациях с другими ПТП (кроме стрептомицина, канамицина, мономицина, неомицина) или как резервное средство при привыкании МТ к другим препаратам.

Флоримицин не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому его назначают в виде раствора для инъекций. Вводят внутримышечно, глубоко и медленно в верхний наружный квадрант ягодицы. Суточная доза для взрослого составляет 1 г препарата. Обычно ее делят на 2 раза — по 0,5 г утром и вечером, либо можно вводить флоримицин однократно по 1 г. После 6 дней ежедневного введения следует сделать перерыв на 1 день. При необходимости длительного лечения перерыв может составлять 2 дня либо по 1 дню через каждые 2-3 дня введения. Больным старше 60 лет и истощенным (с массой тела менее 50 кг) суточная доза должна быть снижена до 0,5-0,75 г.

Детям препарат назначать не рекомендуется, поскольку затруднительно оценить степень токсического влияния флоримицина на слуховые функции. Однако при необходимости (в случае неэффективности других средств при хронических деструктивных формах туберкулеза) доза флоримицина у детей рассчитывается исходя из 0,015-0,02 (15-20 мг) на килограмм массы, но не более 0,5 г у детей и 0,75 г у подростков.

При лечении флоримицином необходимо помнить о токсическом воздействии препарата на слуховой нерв, поэтому при его использовании детьми обязательно нужно проводить контроль за состоянием слуха. При первых признаках ухудшения слуха препарат следует отменить.

Побочные явления при применении флоримицина могут заключаться в появлении головных болей, кожных аллергических реакций, токсическом влиянии на почки (белок в моче). У больных с нарушенной выделительной функцией почек препарат может накапливаться в организме, при этом его токсические свойства усиливаются. Для ослабления токсических и аллергических влияний флоримицина можно сочетать его с одновременным приемом пантотената кальция.

Противопоказаниями к назначению флоримицина являются поражение слухового нерва и нарушения выделительной функции почек.

Этионамид

Это синтетический противотуберкулезный препарат. Он менее активен по сравнению с тубазидом и стрептомицином, но в ряде случаев воздействует на МТ, устойчивые к этим препаратам.

Этионамид обычно назначают внутрь после еды. Взрослым прописывают по 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости — 4 раза в день. При плохой переносимости, больным старше 60 лет и при массе тела менее 50 кг рекомендуется принимать этионамид по 0,25 г 2 раза в день. Детям назначают препарат из расчета 0,1-0,2 г/кг, но не болеё 0,75 г в сутки.

Побочные явления при назначении этионамида заключаются в ухудшении аппетита, появлении тошноты, рвоты, метеоризма, болей в животе, жидкого стула, снижении массы тела. Возможны высыпания по типу крапивницы. В редких случаях отмечаются изменения со стороны центральной нервной системы — нарушения сна, депрессивные расстройства. В целях сглаживания побочных эффектов можно применять никотинамид по 0,1 г 2-3 раза в день, а также пиридоксин по 1-2 мл 5%-ного раствора внутримышечно. Для профилактики нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется пациентам с повышенной кислотностью желудочного сока использовать препарат совместно с алмагелем, маалоксом и прочими средствами, снижающими агрессивность желудочной среды, а при анацидных или гипоацидных состояниях использовать разведенную соляную кислоту или желудочный сок.

В целом препарат следует применять при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени с осторожностью.

Протионамид

Протионамид по химической структуре близок к этионамиду, по противотуберкулезной активности практически не отличается от него, но переносится относительно легче. Обычно применяется в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами.

Как правило, назначается при плохой переносимости этионамида, однако следует принимать во внимание возникновение перекрестной устойчивости МТ к препаратам этой группы и не использовать протионамид при развившейся устойчивости к этионамиду.

Принимают препарат внутрь после еды, взрослые — в дозе 0,25 г 3 раза в день, при хорошей переносимости по 0,5 г 2 раза в день. Больным старше 60 лет и при массе тела менее 50 кг обычно назначают по 0,25 г 2 раза в день. Детям препарат рекомендован в дозе 10-20 мг/кг в сутки.

Побочные явления при приеме протионамида характеризуются возможным развитием желудочно-кишечных расстройств, кожных аллергических реакций, а также головокружением, слабостью, учащением сердцебиения, парестезией, но выражены они меньше, чем при использовании этионамида.

Средство не назначается во время беременности.

ПАСК (натрия парааминосалицилат)

Парааминосалициловая кислота и ее натриевая соль (сокращенно ПАСК) обладают активностью в отношении подавления роста МТ, однако по своей эффективности относятся к последней, третьей группе препаратов, поэтому используются преимущественно в сочетании с другими ПТП — изониазидом, рифампицином и пр. Комбинированная терапия препятствует быстрому развитию лекарственной устойчивости МТ и способствует усилению действия более активных препаратов. Различные комбинации с ПАСК применяются при туберкулезе различных форм и локализаций.

При приеме внутрь ПАСК хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, назначается спустя 0,5-1 час после еды. Запивать препарат следует молоком, щелочной минеральной водой, 0,5%-ным раствором питьевой соды. Суточная доза для взрослого составляет 9-12 г ПАСК (3-4 г 3 раза в день), для ребенка суточная доза рассчитывается исходя из пропорции 0,2 г на килограмм массы, но не более 10 г в сутки, делится на 3-4 приема в день. Взрослым больным с массой тела менее 50 кг и при плохой переносимости препарат назначают по 6 г в сутки. При хорошей переносимости целесообразнее назначать всю суточную дозу ПАСК в 1 прием, при плохой следует делить ее на 2-3 приема.

В связи с необходимостью приема больших количеств препарата больным необходимо подобрать более приемлемый для них вариант ПАСК, поскольку существуют разные лекарственные формы этого средства — порошок, таблетки, таблетки, растворимые в кишечнике, гранулы, содержащие 1 часть ПАСК и 2 части сахара, раствор для инъекций. Гранулы, благодаря своему составу, переносятся легче, чем чистая ПАСК. 1 чайная ложка содержит 6 гранул, что соответствует 2 г ПАСК и 4 г сахара. Так, для получения суточной дозы 12 г больной должен принять по 2 чайные ложки 3 раза в день.

Побочные явления при приеме ПАСК заключаются в желудочно-кишечных расстройствах, аллергических проявлениях, нарушениях функции печени. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться снижение или отсутствие аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, поносы или запоры. Для их прекращения обычно бывает достаточно снизить дозу препарата или прервать на короткое время его прием. Реже эти явления возникают при соблюдении пациентом режима питания (не менее 3 раз в день), а также при использовании препарата в виде гранул или таблеток, растворимых в кишечнике.

Аллергические реакции при приеме ПАСК могут заключаться в кожных высыпаниях по типу крапивницы, повышении температуры, астматических явлениях, болях в суставах, эозинофильной реакции крови. При таких признаках следует прекратить прием препарата временно или полностью (в зависимости от выраженности аллергической реакции) с обязательным использованием антиаллергических препаратов (тавегила, фенкарола и пр.), хлорида кальция, аскорбиновой кислоты. При длительных аллергических реакциях, которые не поддаются лечению обычными противоаллергическими средствами, используют глюкокортикоидные гормоны.

В процессе терапии больным нужно регулярно исследовать кровь и мочу, а также проводить функциональные пробы печени. Следует знать, что большие дозы ПАСК оказывают угнетающее воздействие на функцию щитовидной железы, поэтому при длительном применении возможно формирование зоба.

Противопоказаниями к назначению ПАСК являются тяжелые поражения почек и печени, амилоидоз, язвенная болезнь, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, гипотиреоз. С осторожностью следует принимать препарат пациентам с умеренно выраженными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Циклосерин

Циклосерин представляет собой препарат из группы антибиотиков, который активен в отношении целого ряда микроорганизмов. Однако способность угнетать рост и размножение МТ является наиболее значимым эффектом препарата. Активность циклосерина в отношении МТ уступает таковой у стрептомицина и фтивазида, но он эффективен при устойчивости МТ к ним и ПАСК. Поэтому препарат используют как резервное средство, особенно больных с хроническими формами туберкулеза, на которых ранее принимавшиеся препараты перестали оказывать воздействие, либо в составе комбинированной терапии с более активными средствами для предупреждения развития устойчивости к ним МТ.

Циклосерин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, его назначают внутрь непосредственно перед приемом пищи в дозе 0,25 г 3 раза в день взрослым. Больным старше 60 лет и истощенным (с массой тела менее 50 кг) — 2 раза в день. Детям доза рассчитывается по 0,01-0,02 г на килограмм массы в сутки, но не более 0,75 г в сутки. В дозе 0,02 г/кг препарат назначают при острых процессах либо при недостаточной эффективности низких доз.

Побочные явления при приеме циклосерина обусловлены в большей степени токсическим воздействием на центральную нервную систему и заключаются в возможном появлении головной боли, головокружения, бессонницы или, напротив, сонливости, беспокойства, повышенной раздражительности, снижении памяти, поражении периферических нервов. В некоторых случаях развиваются более серьезные расстройства — чувство страха, галлюцинации, судорожные припадки, потеря сознания.

Как правило, для устранения этих побочных явлений требуется снизить дозу препарата или отменить его при тяжелых нарушениях. Для предупреждения побочных эффектов одновременно с циклосерином можно применять глютаминовую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день до еды, пиридоксин по 1-2 мл 5%-ного раствора внутримышечно. Возможно дополнительное использование противосудорожных и успокаивающих препаратов, антидепрессантов.

Противопоказаниями к использованию циклосерина являются органические заболевания центральной нервной системы, эпилепсия, нарушения психики, а также указания на наличие в прошлом психических заболеваний. Нельзя принимать циклосерин перед оперативным вмешательством и в первую неделю после него. Осторожность при приеме препарата необходима лицам с неустойчивой психикой и страдающим алкоголизмом и наркоманией, а также пациентам с нарушениями функций почек.

Этамбутол

Этамбутол обладает способностью подавлять рост МТ, в то время как на другие микроорганизмы он не действует. Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, выделяется преимущественно почками, применяется в комбинациях с другими ПТП при различных формах и локализациях туберкулезного процесса.

Препарат используется для приема внутрь. Всю суточную дозу принимают однократно после завтрака. Взрослым расчет дозы производится исходя из 25 мг на килограмм массы, детям — 20-25 мг/кг, но не более 1 г в сутки. В такой дозе препарат принимают на протяжении всего курса лечения. Взрослым иногда можно принимать этамбутол 2-3 раза в неделю из расчета 50 мг/кг. Побочные явления при приеме этамбутола могут заключаться в усилении кашля, увеличении количества мокроты, появлении на коже сыпей аллергического характера, а также в желудочно-кишечных расстройствах, депрессии, снижении зрения. Эти явления проходят после отмены препарата. Противопоказаниями к применению этамбутола являются катаракта, невриты зрительного нерва, воспалительные заболевания глаз, диабетическая ретинопатия, беременность.

Пиразинамид

Пиразинамид по своей противотуберкулезной активности принадлежит к препаратам группы В. Его особенностями являются хорошее проникновение в очаг поражения и высокая активность в кислой среде казеозных некротических масс (очаги творожистого распада), поэтому его часто используют в комбинациях с другими ПТП при туберкулезных лимфаденитах, туберкулемах и других состояниях с наличием обширных зон творожистого некроза.

Суточная доза пиразинамида для взрослых составляет 1,5-2 г, а при хорошей переносимости — 2,5 г. Его следует принимать по 1 г 2 раза в день после еды. Больным старше 60 лет и при’массе тела менее 50 кг доза должна быть не более 1,5 г в сутки. Детям доза исчисляется исходя из 20-30 мг на килограмм массы тела, но не более 1,5 г в сутки.

Побочные явления при приеме пиразинамида заключаются в развитии аллергических реакций — кожных сыпей, лихорадки, повышения уровня эозинофильных клеток в крови, а также в возможных желудочно-кишечных расстройствах, снижении аппетита, головных болях, реже встречаются повышенная возбудимость и беспокойство. Возможно токсическое воздействие препарата на печень, поэтому в процессе лечения необходимо регулярно выполнять функциональные печеночные пробы. При каких-либо нарушениях следует отменить препарат. Снижению токсичности пиразинамида способствует одновременный прием метионина, витамина В)2, липокаина.

Противопоказаниями к приему пиразинамида являются нарушения функции печени и подагра.

Тиоацетазон (тибон)

Тиоацетазон (тибон) принадлежит к препаратам группы С с небольшой активностью в отношении МТ. Кроме того, его использование ограничено относительно высокой токсичностью. Тиоацетазон обычно назначают в комбинациях с другими ПТП для снижения возможности развития устойчивости МТ к препаратам. Не следует использовать его одновременно с этионамидом из-за развития перекрестной устойчивости микобактерий.

Чаще тибон применяют при туберкулезе слизистых оболочек, лимфаденитах, поражениях кожи, наличии свищевых ходов.

Взрослым препарат назначают в суточной дозе 0,1 -0,15 г (по 0,05 г 2-3 раза в день). Принимать его следует внутрь после еды, запивая стаканом чая, молока, воды. Больным с массой тела 50 кг и менее, а также в возрасте старше 60 лет суточная доза составляет 0,1 г. Детям дозу рассчитывают исходя из 0,5-1 мг на килограмм массы тела, но не более 0,05 г в сутки.

Побочные явления при использовании тибона характеризуются возможным развитием головной боли, тошноты, снижением аппетита, кожными реакциями. При лечении большими дозами возможно токсическое воздействие на почки и печень, а также систему кроветворения. При выраженных побочных явлениях препарат отменяют. Противопоказаниями к назначению тибона являются нарушения функции печени и почек, заболевания кроветворной системы.

Фторхинолоны

Фторхинолоны — относительно новый класс лекарственных препаратов, который обладает высокой противомикробной активностью в отношении большого количества возбудителей инфекционных заболеваний. К их числу относятся и МТ. Важными положительными при туберкулезе свойствами фторхинолонов являются прежде всего выраженная активность препаратов в отношении внутриклеточных форм микроорганизмов и способность в высоких концентрациях проникать в клетки фагоцитарной системы, где предпочитают паразитировать МТ. Кроме того, немаловажное значение имеет пролонгированный эффект (до 11 часов после приема) препаратов, что позволяет использовать их дважды в сутки, и достаточно медленное формирование устойчивости к ним микроорганизмов. Фторхинолоны (независимо от формы и метода введения) хорошо проникают в различные органы и ткани, что позволяет применять их при любой локализации инфекционного процесса.

В настоящее время на практике широко применяются такие фторхинолоны, как ципрофлоксацин (ципролет, ципробид), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), ломефлоксацин (ксенаквин) и норфлоксацин (нолицин). Выбор препарата в каждом конкретном случае должен осуществляться индивидуально, с учетом чувствительности МТ, однако чаще всего используют ципрофлоксацин и офлоксацин. Обычно фторхинолоны применяют в комплексной терапии лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Однако в связи с широкой доступностью фторхинолонов и частым назначением этих препаратов при других заболеванйях нетуберкулезной природы возможно развитие и устойчивых к ним штаммов МТ.

Наиболее распространенными побочными эффектами при приеме фторхинолонов являются снижение аппетита, тошнота, боли в животе, рвота, понос (не исключается развитие псевдомембранозного колита), нарушения сна, головная боль, подавленное настроение, при приеме больших доз возможно развитие судорог, нарушения сердечного ритма, функции почек, снижение артериального давления, кожные аллергические реакции. В ряде случаев наблюдается развитие кандидоза слизистых оболочек. У большинства препаратов имеется эффект фотосенсибилизации, поэтому во время их приема следует избегать открытых солнечных лучей.

Противопоказаниями к использованию фторхинолонов являются эпилепсия, период беременности и кормления грудью, детский и подростковый возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к фторхинолонам. С осторожностью следует применять фторхинолоны при выраженных процессах атеросклероза (и у пациентов старше 60 лет в том числе), заболеваниях почек и судорогах неясного происхождения.

В период применения фторхинолонов следует принимать достаточное количество жидкости.

Дополнительное медикаментозное лечение

Подразумевает патогенетическая терапия больного туберкулезом использование всех средств, повышающих сопротивляемость организма инфекции, подавляющих патологические воспалительные реакции, устраняющих отдельные проявления заболевания.

Противовоспалительные нестероидные средства (НПВС) являются одной из часто применяющихся групп препаратов, которые используют для устранения воспалительных явлений как при экссудативном типе, так и при преимущественно продуктивном типе реакций. Наибольшей эффективностью среди них обладают диклофенак и индометацин, которые обычно назначают внутрь после еды 3 раза в день на протяжении 3-4 недель.

Достаточным противовоспалительным эффектом обладает и гепарин, который используют в виде подкожных инъекций в дозе 5000 МЕ/кг через день курсом 1,5-2 месяца либо в виде электрофореза на грудную клетку.

При преобладании экссудативного характера воспалительных реакций и тяжелом течении заболевания (экссудативном плеврите, менингите, инфильтративном или милиарном туберкулезе) пациентам назначают препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды). Среди них наиболее широко применяется преднизолон, который по своей противовоспалительной активности превосходит натуральный гормон кортизол в 5 раз. Преднизолон назначают в дозе от 5 до 20 мг в сутки — взрослым, детям — исходя из расчета 1 мг на килограмм веса, но не более 20 мг в сутки. Длительность курса зависит от состояния больного, но обычно составляет 3-8 недель, поэтому с учетом повышенного выведения солей калия на фоне глюкокортикоидной терапии следует назначать питание, богатое солями калия, и такие препараты, как аспаркам или панангин. Другой особенностью терапии глюкокортикоидами является обязательный учет суточных биоритмов выделения собственных гормонов организма, то есть принимают их преимущественно в утренние часы. Достаточно длительный курс преднизолона требует постепенной его отмены (обычно используется схема: 20 мг — 15 мг — 10 мг — 5 мг — 2,5 мг). Кроме системного назначения, глюкокортикоиды используют и местно (в виде аэрозолей гидрокортизона) при туберкулезе бронхов, гортани, а также при выраженных аллергических явлениях, связанных с непереносимостью ПТП.

Больным, если в легких выражены деструктивные процессы (распад легочной ткани), назначают препараты из группы ингибиторов протеолиза — контрикал, гордоке, которые подавляют ферментативное разрушение белков.

Больным рекомендован для коррекции нарушенных обменных процессов в организме прием препаратов из группы антиоксидантов. К ним относятся токоферол (витамин Е) и тиосульфат натрия в виде 30%-ного раствора по 8-10 мл внутривенно струйно или в ингаляциях. Кроме того, улучшению энергетического обмена способствуют рибоксин в дозе 0,2-0,4 г 3 раза в день курсом 30-40 дней, липоевая кислота по 25 мг 3 раза в день, кокарбоксиг лаза и АТФ в комплексе курсом 20-40 дней. Среди нелекарственных методов наиболее широкое применение получило использование низкоэнергетического лазерного излучения.

Важное значение имеет своевременная и полноценная витаминотерапия, которую назначают одновременно с препаратами противотуберкулезного ряда с целью профилактики и коррекции возможных побочных эффектов. Кроме того, в условиях туберкулезной интоксикации потребность в витаминах возрастает, а их запасы в организме быстро истощаются. Необходимо помнить, что больной туберкулезом нуждается в повышенных дозах витамина С (1-1,5 г в сутки), витамина В, (5 мг в сутки), витамина В6 (2 мг в сутки). Для коррекции побочных эффектов ПТП с успехом используются пантотеновая и глютаминовая кислоты.

Лечение после достижения стойкого противовоспалительного эффекта должно быть направлено на усиление восстановительных процессов в легочной ткани. С этой целью применяются анаболические гормоны, как правило, неробол или ретаболил по 50 мг (1 мл) 1 раз в неделю (4-5 инъекций на курс), а также биогенные стимуляторы — солкосерил, стекловидное тело, плазмол, ФиБС. Их применяют и с целью уменьшения образования грубых рубцовых изменений легочной ткани совместно с тренталом. Из немедикаментозных средств в этот период применяют ультразвук на грудную клетку в области локализации участка поражения легочной ткани. Туберкулинотерапия (лечение туберкулином) применяется при склонности к образованию туберкулем с целью стимуляции восстановительных процессов. Начальная доза определяется внутрикожным титром. В лечебных целях используют концентрацию, в 10 раз меньшую установленной. Например, при титре № 8 лечение начинают с разведения № 9. Вводят туберкулин подкожно в дозе 0,1-0,2 мл 2-3 раза в неделю. В зависимости от переносимости дозу постепенно увеличивают (до 1 мл). Заканчивают лечение разведением № 2 или 1. Продолжительность курса составляет 1-2 месяца.

Пневмоторакс и пневмоперитонеум — эти методы лечения относятся в большей степени к хирургическим и применяются относительно редко. Искусственный пневмоторакс представляет собой введение воздуха в плевральную полость с лечебной целью. Положительный эффект воздействия пневмоторакса вызывается сложным рефлекторным механизмом, приводящим к формированию относительного функционального покоя в пораженной зоне легкого, где изменяются условия и кровоснабжения, и оттока лимфы.

В настоящее время показанием к наложению искусственного пневмоторакса является сохранение стабильной полости распада и бактериовыделения при лечении ПТП в достаточных дозах на протяжении 3-4 месяцев, преимущественно при инфильтративном, кавернозном и очаговом туберкулезе легких. Кроме того, пневмоторакс применяется и при развитии таких осложнений, как кровохарканье и легочное кровотечение. Лечение искусственным пневмотораксом проводится на фоне терапии ПТП, которую продолжают не менее 10-12 месяцев.

Пневмоперитонеум — это метод лечения легочного туберкулеза путем введения воздуха в брюшную полость. Показаниями к пневмоперитонеуму являются двусторонние, главным образом нижнедолевые, деструктивные процессы, обычно возникающие при диссеминированном и инфильтративном туберкулезе, в условиях недостаточно эффективного лечения ПТП, а также при легочном кровотечении и кровохарканье.

Осложнением туберкулеза является легочное кровотечение. В случае появления у больного кровохарканья или легочного кровотечения он должен быть немедленно госпитализирован в специализированное отделение. Кровопотеря более 500-1000 мл требует соблюдения строгого постельного режима в положении с приподнятым изголовьем кровати. Больному следует наложить жгуты на конечности (область плеч и бедер) на 30-40 минут, при этом пульс на лучевой артерии и гблени должен быть сохранен.

Внутривенно вводятся препараты, способствующие повышению свертываемости крови: викасол, свежезамороженная плазма, 6%-ный раствор аминокапроновой кислоты по 100,0 мл капельно или контрикал (гордокс, трасилол) в дозе 10 000-20 000 ЕД в 100 мл физиологического раствора капельно. Через 1-2 часа после этих мер больной должен принимать аминокапроновую кислоту внутрь по 5 мл 4-6 раз в день. Всего в первые сутки необходимо принять 20-30 мл препарата.

С целью снижения давления крови в легочных сосудах применяют ганглиоблокаторы: 1,5%-ный ганглерон по 1,0-2,0 мл подкожно, 5%-ный пентамин по 1,0-2,0 мл подкожно, бензогексоний по 0,1 мл внутрь 3-6 раз вдень в течение 2-3 дней. Внутривенно вводят по 10 мл 10%-ного раствора хлористого кальция, используют антиаллергические препараты (пипольфен или димедрол внутрь или подкожно), а также аскорбиновую кислоту по 3-5 мл 5%-ного раствора внутримышечно.

Не следует в этот период использовать кодеин, который входит в состав многих противокашлевых средств, и другие препараты наркотического ряда, так как их основной эффект в данном случае заключается в подавлении кашлевого рефлекса. Возможно и угнетающее действие на дыхательный центр, что вызывает нарушение отхождения сгустков крови и мокроты из дыхательных путей и грозит возможностью развития аспирационной пневмонии. Если предпринятые меры оказались неэффективными и кровотечение продолжается, больному показано наложение пневмоперитонеума или искусственного пневмоторакса, которые приводят к сдавлению больного легкого и прекращению кровотечения.

Хирургическое вмешательство целесообразно проводить в период даже временной остановки кровотечения, что снижает риск операции в 10-15 раз, однако пациента лучше перевести в хирургическое отделение заранее.

Больному в случае появления кровохарканья назначают полупостельный режим. На протяжении 3-5 дней за ним устанавливают тщательное наблюдение. Из лекарственных препаратов обычно применяют аминокапроновую кислоту по 5 мл внутрь 3-4 раза в сутки (с 6-8-часовым интервалом между приемами), 10%-ный раствор хлористого кальция по 1 столовой ложке 3-4 раза в день после еды, аскорбиновую кислоту по 0,1 г.3-4 раза в сутки, противоаллергические препараты. Современные кровоостанавливающие средства обладают высокой эффективностью. При их применении кровохарканье или легочное кровотечение прекращается у подавляющего большинства больных (95-98%).

Следующее осложнение — спонтанный пневмоторакс. При развитие спонтанного пневмоторакса требуется обязательная госпитализации больного в специализированный стационар. Удовлетворительное состояние при закрытом пневмотораксе служит причиной назначения антибиотиков для профилактики плеврита и плевральной пункции с полным удалением воздуха и расправлением легкого. Спустя сутки после пункции выполняется рентгенологический контроль степени расправления легкого, и, если она недостаточна, производится повторная плевральная пункция.

Клапанный и открытый пневмотораксы требуют экстренного вмешательства. Первоначально выполняется плевральная пункция, позволяющая подтвердить диагноз, с возможно более полным удалением воздуха из плевральной полости. При этом состояние пациента быстро улучшается. Параллельно производят дренирование плевральной полости, иначе вскоре состояние больного вернется к исходному. Если после дренирования расправление легкого происходит замедленно, спустя 3-4 дня больного переводят в легочно-хирургическое отделение для оперативного лечения или повторного дренирования. Оперативное лечение должно быть выполнено в срок до 3-7 дней, когда еще не развилась эмпиема плевры.

Питание при туберкулезе

Питание является одной из важнейших составляющих лечения больных туберкулезом.

В настоящее время с учетом современного уровня знаний следует отметить, что не столько количество пищи, сколько ее качественный состав играет роль главного лечебного фактора при туберкулезе.

Туберкулез — это социальная инфекция. Вспышки заболевания характеризуют периоды войн и прочих социальных потрясений. Важна роль белков в питании населения, снижение количества которых сразу же приводит к достоверному росту заболеваемости. Однако белковая пища животного происхождения — мясо, молоко и молочные продукты, яйца, рыба — как составная часть полноценного питания служит не только фактором профилактики туберкулеза, но и необходима для его лечения. В условиях хронической интоксикации, при лихорадке и особенно при явлениях распада легочной ткани потребность организма в белках возрастает, поэтому в пище больных не менее половины их количества должны составлять легкоусвояемые животные белки.

Своими целями лечебное питание при туберкулезе ставит:

— обеспечение физиологической потребности организма больного полноценным питанием в условиях повышенного распада белка и напряженного обмена жиров и углеводов;

— повышение сопротивляемости инфекции;

— нормализацию всех видов обмена веществ, в том числе витаминного и минерального;

— содействие восстановлению пораженных болезнью тканей организма.

Современные взгляды в отношении калорийности пищи больных туберкулезом отличаются от прежних рекомендаций.

В плане калорий наиболее ценными пищевыми составляющими являются жиры, на втором месте после них стоят углеводы. Поэтому проще всего повысить калорийность пищи за счет дополнительного включения в рацион жирных продуктов и легкоусвояемых углеводов (сахара, меда, крахмала, мучных изделий, сладостей и пр.). Именно та и поступали в прошлом. Если ознакомиться с рекомендациями народной медицины, то постоянно встречаются советы употреблять при туберкулезе сурчиный и медвежий жир, вытопленное барсучье сало, сало и мясо сусликов и пр. До сих пор используются смеси масла и меда с различными добавлениями, которыми больных кормят родственники.

Однако избыток жиров и углеводов в питании вредит больным туберкулезом так же, как и их недостаток. Во всем необходимо соблюдать меру или знать золотую середину. В современных условиях туберкулез уже не приводит к такому истощению больных, как раньше. Более того, среди пациентов все чаще встречаются лица с избыточным весом. При этом следует знать, что дополнительные жиры в питании вызывают напряжение ферментативных систем пищеварительного тракта. А лишние углеводы приводят к дополнительной аллергизации организма, которая и так значительна вследствие присутствия МТ.

В целом следует отметить, что больным туберкулезом все же необходимо усиленное питание. Усиленное, но не чрезмерное.

Избыток жиров и углеводов — жирных, сладких и мучных блюд, оказывает негативное влияние на течение болезни. Пищевые перегрузки вызывают затруднения в обмене веществ, организм тратит дополнительную энергию на переваривание пищи, а не на борьбу с заболеванием. Поэтому общая калорийность пищи должна быть повышена, по сравнению с физиологической потребностью здорового человека, не более чем на треть. Усиленное питание обычно следует рекомендовать во время активности процесса, а не в период улучшения. Пациентам с повышенной массой тела усиленное питание, особенно за счет жиров и углеводов, назначать не следует.

Питание больного ежедневно должно содержать не менее 100-120 г белков, в зависимости от возраста и массы тела, причем не менее половины должно приходиться на Долю белка животного происхождения — мясо, яйца, молоко, рыбу.

Количество углеводов в рационе должно составлять от 400 до 500 г. Здесь следует соблюдать один из главных принципов рационального питания: легкоусвояемых углеводов (сладостей, сахара, меда), хлеба и мучных изделий, а также каш из незащищенных круп (манной, рисовой, пшенной) должно быть меньше, чем овощей, фруктов, блюд из картофеля и каш из защищенных круп (овсяной, гречневой, перловой, пшеничной).

Количество жиров в рационе не должно превышать физиологическую норму для пациента конкретного пола, веса и возраста. Обычно это 80- 100-120 г. Предпочтительнее давать больным легкоусвояемые жиры молока в виде сметаны, сливок и сливочного масла. Как минимум, треть общей квоты жиров должна приходиться на растительные масла; богатые жирорастворимыми витаминами и полиненасыщенными жирными кислотами.

Очень важно содержание в пище оптимального количества минеральных веществ. Физиологическая потребность в них, как и в витаминах, покрывается за счет максимально возможного употребления овощей и фруктов. Потребность в кальции обычно покрывается за счет молока и молочных продуктов, особенно много его в твороге и сыре. При необходимости в дополнительном введении калия больным рекомендуется есть курагу и изюм. Много минеральных веществ содержат орехи. При невозможности покрыть повышенную потребность в витаминах, особенно А, С, Б и группы В, рекомендуется вводить их дополнительно внутрь или путем инъекций. Наиболее высокая потребность в витамине С существует у больных с фибрознокавернозными формами, при высокой лихорадке и распаде тканей. Им аскорбиновую кислоту нужно принимать ежедневно в дозе 250-300 мг. Большое количество витамина А содержат яичный желток, рыбий жир, а провитамина А — морковь, томаты, красный болгарский перец. Для повышения содержания витаминов группы В в питание вводят печень, черный хлеб, блюда с отрубями, напитки из пекарских или пивных дрожжей.

При неосложненных формах заболевания Жидкость не ограничивают. При наличии выраженных выпотных процессов (плеврита, увеличения количества отделяемого из бронхов, менингита), а также при почечных формах туберкулеза допустимая норма свободной жидкости не должна превышать 0,8-1 л в день. В этих случаях больным назначают так называемую бессолевую диету, когда содержание поваренной соли в пище снижается до 6-8 г в сутки. Напротив, при поносах, рвоте, когда больной теряет много жидкости, количество соли и воды увеличивают.

От индивидуальных особенностей пациента зависит общая калорийность рациона (пола, веса, возраста), его режима (при постельном режиме потребность в энергии не так велика, как при щадяще — тренирующем. Считают, что при постельном режиме мужчине среднего веса и возраста требуется 2700 ккал, при полупостельном — 2900-3100 ккал, при нагрузочном — 3500 ккал.

Диетическое питание больных туберкулезом легких согласно лечебному столу №11 допускает употребление таких продуктов и блюд, как:

— хлеб: пшеничный, серый, ржаной, сдобные булочки;

— закуски: колбаса докторская, сыры, сырное масло, селедочное и креветочное масло, нежирная и не очень соленая ветчина;

— молоко и молочные продукты: молоко, творог, творог кальцинированный;

— жиры: сливочное и растительное масла, сметана, сливки;

— яйца и блюда из них: яйца вареные, омлеты, яичница (не более 2 яиц в день);

— мясо, рыба: нежирные сорта;

— крупы: гречневая и овсяная, «Геркулес»;

— фрукты и ягоды: любые;’

— овощи: любые;

— витамины: витамин С в виде отвара плодов шиповника, витамины группы В в виде дрожжевого напитка.

Туберкулез кишечника, особенно в период обострения, требует назначения пищи исключительно в вареном и протертом виде. Полностью запрещаются острые блюда, крепкие мясные и рыбные бульоны и пряности.

При туберкулезе костей и суставов рацион должен содержать не менее 120 г белка, повышенное количество минеральных солей, особенно солей кальция, а также витаминов.

Немедикаментозное лечение туберкулеза

Не последнее место в лечении туберкулеза занимают немедикаментозные методы лечения, когда все больше больных выделяют устойчивые к ПТП формы микобактерий. В идеале они должны сочетаться с лекарственными препаратами, что позволяет улучшить качество и повысить темпы лечения. К нелекарственным методам воздействия на организм относят климатотерапию, включающую аэротерапию и гелиотерапию (лечение воздухом и солнцем).

Климатотерапия включает в себя все полезное воздействие на организм человека природных факторов определенной местности с тем или иным климатом. В прошлом врачи рекомендовали больным туберкулезом лечение в условиях высокогорья или при сочетании морского и горного климата. Поэтому до сих пор на южном побережье Крыма находится очень большое количество санаториев для больных детей и взрослых. Однако при современном уровне знаний мы можем с уверенностью сказать, что туберкулез с успехом лечится в условиях любого климата, когда пациенты получают возможность неограниченного доступа свежего чистого воздуха. Поэтому главной составляющей климатолечения является аэротерапия. Свежий воздух является основным лечебным фактором для больных с поражениями дыхательной системы любой природы. Он обладает выраженным тонизирующим и снотворным эффектом, повышает аппетит, активизирует деятельность центральной нервной системы и естественную сопротивляемость организма инфекциям.

В условиях местных санаториев аэротерапия проводится круглогодично. Особенно широки ее возможности в летнее время, когда больные могут находиться в природных условиях днем и на так называемых крытых верандах ночью, то есть лечение свежим воздухом не прерывается ни на минуту. Особенно полезен воздух хвойного леса.

Помимо свежего воздуха в специальных климатических зонах значение имеют солнечная радиация и географические факторы. Больным туберкулезом наиболее полезны следующие виды климатов: горный (различают предгорный климат от 300 до 700 м над уровнем моря, среднегорный — от 700 до 1400 м над уровнем моря, высокогорный — от 1400 до 1900 м над уровнем моря и сверхгорный — свыше 1900 м, но последний пациентам не показан), морской, равнинный (обыкновенный и степной).

Морской климат действует на организм как тонизирующий и закаливающий фактор. Особенностями морского климата являются богатство инсоляции, постоянная влажность, а также резкие суточные колебания температур. Лечение у моря показано больным с различными внелегочными локализациями туберкулеза, а также большинству легочных больных с туберкулезом в стадии обратного развития. Морской климат показан также детям с тубинфицированием, особенно при частых простудных заболеваниях. Но при первичном тубинфицировании не следует забывать об осторожности, поскольку в этот период иммунитет еще не полностью сформирован, поэтому в течение первого года после заражения туберкулезом лучше оздоравливать ребенка в местных условиях.

Также характеризуется богатой инсоляцией горный климат, он характеризуется выраженной ионизацией воздуха, пониженным (по сравнению с равниной) атмосферным давлением, резкими суточными колебаниями температур и умеренными ветрами, оказывает выраженное тонизирующее воздействие на организм, благоприятно влияет на нервную, кровеносную и дыхательную системы, а также на обменные процессы. Горные местности хорошо действуют на больных туберкулезом вне стадии обострения, при умеренно выраженных симптомах интоксикации. Пациентам с острым течением туберкулезного процесса, особенно при сердечно-сосудистых нарушениях, горный климат противопоказан.

Равнинный климат оказывает на больных мягкое и даже щадящее воздействие благодаря умеренной инсоляции, относительно высокому атмосферному давлению, слабо выраженной ионизации. Лечение в этих привычных для пациентов условиях не способствует получению тонизирующего и закаливающего эффектов. Как правило, оно используется в целях долечивания различных форм легочного туберкулеза.

Гелиотерапия (солнцелечение) также является одной из составных частей климатотерапии. Наличие прямых или рассеянных солнечных лучей служит сильнейшим раздражителем для организма. Как правило, гелиотерапию используют для лечения внелегочных локализаций туберкулеза (костно-суставного, лимфатических узлов, кожи). Лечебным эффектом при этом методе обладают ультрафиолетовые лучи солнечного спектра. Благодаря высокой интенсивности гелиотерапия должна применяться только опытным врачом при обязательном строгом контроле за дозой облучения. При активном легочном туберкулезе солнечные ванны абсолютно противопоказаны.

При проведение гелиотерапии требуется соблюдения определенных методик. Существует схема, которая предусматривает в первый день облучение только передних поверхностей голеней в течение 10 мин. На второй день облучают уже всю переднюю поверхность ног, но при этом облучение голеней составляет уже 20 минут, а бедер — 10. На третий день облучают всю переднюю поверхность тела, при этом облучение голеней составляет уже 30 минут, бедер — 20, а живота, груди и рук — 10. Следующие 3 дня в такой же последовательности проводится облучение задней поверхности тела. Затем очень постепенно переходят к солнечным ваннам для всего тела, контролируя появление у больного любых жалоб и негативных ощущений. Детям и подросткам солнечные ванны разрешаются только в утренние часы при температуре воздуха 20-25° С после адаптации к аэротерапии. Гелиотерапия способствует повышению естественной сопротивляемости организма туберкулезу.

Может применяться и гидротерапия (водолечение) как составная часть климатолечения, либо в местных и даже домашних условиях как закаливающий и тренирующий организм метод, повышающий сопротивляемость не только туберкулезу, но и прочим респираторным инфекциям. В домашних условиях или в местном санатории можно использовать обливания и другие водные процедуры, которые сначала выполняются при температуре воды 30-35° С (теплая) с последующим постепенным ее снижением (вплоть до температуры воды из под крана). После водных процедур кожу следует растереть грубым махровым полотенцем. Водные процедуры, проводимые ежедневно, оказывают тонизирующее воздействие на нервную систему, улучшают самочувствие, сон и аппетит. Морские купания в условиях климатических санаториев сочетают в себе целебные эффекты различных природных факторов — морской воды, солнечного облучения и морских ветров.

Кумысотерапия в настоящее время является одним из нетрадиционных методов лечения туберкулеза. Ранее лечение кумысом было широко распространено. Свежий воздух степей, полноценное питание и кумыс были весьма востребованы больными. Лечебными факторами кумысолечения следует признать свежий степной воздух, сам по себе необходимый больным туберкулезом, а также спирт и молочную кислоту, полноценный белок и витамины кобыльего молока. Кроме того, ежедневный прием от 3 до 5 л кумыса прибавлял от 1500 до 2000 калорий к рациону. На современном этапе отмечается тенденция к возрождению кумысотерапии.

Лечебная физкультура при туберкулезе

При лечении туберкулеза лечебная физкультура применяется очень широко.

Лечебная физкультура ставит Своими целями не только повышение адаптационных возможностей организма и сопротивляемости инфекции, но и тренировку тех функций, которые оказались нарушенными заболеванием.

В настоящее время установлено, что постельный и вообще щадящий режим показан больным только в период активации процесса и развития угрожающих осложнений. В остальное время пациентам следует сохранять физическую активность, что в условиях стационара или санатория замечательно достигается занятиями лечебной физкультурой. Особенно полезен этот метод детям, которые обычно с трудом переносят ограничения двигательного режима.

Должны сочетаться физические упражнения с аэротерапией, закаливанием, климатическим лечением, а при необходимости и с противотуберкулезными препаратами. Комплекс упражнений должен подбираться в каждом случае индивидуально с учетом всех особенностей течения заболевания и организма ребенка.

Дети в дошкольном возрасте (3-6 лет) предпочитают игру всему остальному, поэтому и лечебная физкультура для них должна проводиться в игровой форме. В этот период можно начинать обучение ходьбе на лыжах, катанию на коньках, плаванию, желательно использовать танцевальные элементы и несложные гимнастические упражнения под музыку. Для профилактики искривлений позвоночника необходимы упражнения для мышц спины и брюшного пресса при разгрузке позвоночника, для чего идеально подходят ползание на четвереньках, упражнения в исходном положении лежа — на спине и животе.

Но и в младшем школьном возрасте (7-10 лет), когда двигательный режим ребенка резко ограничивается вследствие начала обучения в школе, необходимо выделять больше времени на занятия физкультурой. Этот возраст характеризуется частым развитием «школьных» сколиозов и у здоровых детей, а при туберкулезной интоксикации тонус мышц, как правило, сильно снижается. Поэтому больным необходимо большое внимание уделять упражнениям на укрепление мышц спины и формирование правильной осанки. Младшие школьники хорошо усваивают сложные гимнастические упражнения спортивно-прикладного типа, спортивные игры и танцы.

Средний школьный возраст (11-14 лет) характеризуется началом полового созревания и усилением ростовых процессов. В связи с этим нередко встречается дистония вегетативной нервной системы, приводящая к различным функциональным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. В результате больным детям требуется индивидуально дозировать физические нагрузки. Лечебная физкультура для школьников среднего возраста отличается большим разнообразием форм, причем дети также с большим удовольствием принимают участие в спортивных играх.

В выборе средств и методов лечебной физкультуры важное значение имеет и форма течения туберкулеза. При таких формах, как первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, лечебная физкультура преимущественно решает задачу общей тренировки организма. В зависимости от возраста ребенка следует проводить занятия утренней гигиенической гимнастикой, уроки гимнастических упражнений, подвижные и спортивные игры, спортивно-прикладные упражнения, дозированные прогулки.

При осложнениях первичного туберкулеза, после перенесенного туберкулезного менингита или костно-суставного туберкулеза детям необходимы специальные упражнения, восстанавливающие поврежденные функции, а также упражнения, направленные на исправление дефектов осанки. Их обязательно сочетают с общетренирующими и дыхательными упражнениями. В общем комплексе специальные упражнения должны занимать от 30 до 70-80%, их проводят индивидуально.

Контроль за адаптацией организма к физическим нагрузкам должен выполнять врач или методист ЛФК путем измерения частоты пульса и дыхания, артериального давления перед нагрузкой, непосредственно после нее и 5-7 минут спустя.

Лечение туберкулеза народными средствами

На сегодняшний день фитотерапия является методом лечения, дополняющим основные противотуберкулезные средства. Широко применяются многие лекарственные растения с различным действием на организм — противовоспалительным, отхаркивающим, тонизирующим и пр.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №1

Айва продолговатая рекомендуется при туберкулезе кишечника. 1 чайную ложку семян айвы следует залить 1 стаканом кипятка, настаивать в течение 1 часа. Пить с сахаром по 1/4 стакана 4 раза в день.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №2

Алоэ древовидное. При легочном туберкулезе рекомендуется смесь растения с медом (можно с медом и красным вином). Для этого на мясорубке измельчить 1,5 кг алоэ (3-5-летнего возраста), добавить 2,5 кг майского меда, 850 мл кагора. Все тщательно перемешать и сложить в темную банку на 5-7 дней, после чего смесь следует принимать первые 5 дней по 1 чайной ложке за 1 час до еды 1 раз в день, затем по 1 чайной ложке 3 раза в день. Эта норма рассчитана на курс лечения (2-3 месяца). Алоэ, предназначенное для приготовления данной смеси, 5 дней не поливать.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №3

Брусника. Ягоды, вареные с медом, рекомендуются при кровохарканье..

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №4

Бузина черная. Препараты на основе бузины черной обладают потогонным, жаропонижающим, слабительным и мочегонным действием. Растение используется в виде настоев, отваров или чаев. Для приготовления настоя необходимо 20 г высушенных ягод залить 200 мл кипятка, довести до кипения, настаивать в течение 1 часа, после чего процедить. Полученное средство рекомендуется принимать по 50 мл 3-4 раза в день до еды. Настой цветков: 2 чайные ложки сырья залить 2 стаканами кипятка. Выдерживать около 1 часа. Пить по 2 столовые ложки 3 раза в день.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №5

Горец птичий (спорыш) тонизирует и улучшает обмен веществ. Применяется в виде настоя травы в соотношении 1:10. Измельченную траву, лучше свежую, поместить в эмалированную посуду и поставить на водяную баню на 5-10 минут, настаивать еще 1-2 часа, процедить и принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №6

Кровохлебка лекарственная используется при легочном туберкулезе для остановки кровотечений и как противовоспалительное средство в виде отвара. 1 столовую ложку мелко нарезанных корней кровохлебки надо залить 1 стаканом кипятка и кипятить в течение 30 минут, остудить, процедить и принимать по 1 столовой ложке 4-5 раз в день перед едой.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №7

Мать-и-мачеха оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, потогонное действие. Больным туберкулезом полезен свежий сок из листьев с добавлением по вкусу сахарного сиропа.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №8

Эвкалипт оказывает выраженный противовоспалительный эффект. 1 столовую ложку листьев эвкалипта залить 2 стаканами кипятка. Настаивать 20 минут. Горячий настой пить по ’/3 стакана 3 раза в день перед едой.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №9

Ель обыкновенная. Применяется в виде отвара почек и молодых шишек. На 1 часть сырья следует взять 6 частей воды.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №10

Земляника лесная. В качестве источника витаминов и микроэлементов особенно, полезны свежие зрелые ягоды. Можно использовать землянику в виде чая из равных частей ягод и листьев. Заварить 1 столовую ложку смеси 1 стаканом кипятка, дать настояться и пить, как чай, по 1 стакану 3 раза в день.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №11

Орех грецкий. Ядра орехов в смеси с медом принимают внутрь при легочных формах туберкулеза, в виде мази (юглон) — для лечения туберкулеза кожи.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №12

Сирень обыкновенная. При туберкулезе применяют настои и отвары листьев. Для их приготовления следует залить 1 столовую ложку сырья 1 стаканом кипятка и принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день до еды.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №13

Сосна лесная обыкновенная. При туберкулезе используют спиртовую настойку почек.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №14

Клевер ползучий (белый). При туберкулезе применяют водный настой. Для его приготовления следует взять 1 столовую ложку цветочных головок клевера, залить их 1 стаканом кипятка, настаивать 1 час в закрытой посуде и процедить, после чего принимать по ‘/4 стакана 4 раза в день за 20 минут до еды.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №15

Солодка голая обладает выраженной противовоспалительной и противокашлевой активностью, облегчает состояние кислородного голодания, которое типично для легочного туберкулеза. Больным рекомендуется принимать по 5 г солодкового корня (в порошке или отваре) в день в течение 1-1,5 месяца, то есть 300-450 г на курс, с повторением лечения через 1,5 месяца.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №16

Подорожник большой оказывает выраженное противовоспалительное, противомикробное и отхаркивающее воздействие. Применяется в виде настоев и отваров листьев, которые готовят из расчета 1 столовая ложка сырья на 1 стакан кипятка. Принимать по ‘/4 стакана 3-4 раза в день до еды. При туберкулезе листья подорожника показаны и в свежем виде (сок), а также в квашеном, поскольку при отсутствии термической обработки в них сохраняется больше полезных веществ и витаминов.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №17

Также следует отметить цветки и листья манжетки обыкновенной, которые повышают иммунитет, можжевельник (ягоды), овес, корень девясила. Золотой корень, заманиха, женьшень, аралия маньчжурская, лимонник китайский обладают тонизирующим эффектом и повышают общую сопротивляемость организма.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №18

Также обладает уникальной способностью активизировать процессы самовосстановления мумие, в частности заживления и рассасывания рубцовых изменений. Рекомендуется принимать мумие в виде 5%-ного раствора с соком алоэ (5 г мумие на 100 мл сока алоэ), который тоже обладает рассасывающими свойствами. Кроме мумие, необходимо отметить мед с его 40 целебными свойствами (принимать по 1-2 столовые ложки в день) и прополис (по 30 капель спиртовой настойки 2 раза в день). Курс лечения прополисом составляет 1-1,5 месяца.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №19

Редька. При туберкулезе легких, катарах верхних дыхательных путей, коклюше, бронхитах хорошо помогает сок редьки, смешанный с сахаром или медом в пропорции 1:1.

Это лекарство надо принимать по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, оно действует как отхаркивающее и успокаивающее кашель средство.

Редька была известна с давних времен. Ее высоко ценили за питательные и целебные свойства.

В редьке содержатся эфирное масло, аскорбиновая кислота, углеводы, витамины группы В, каротин, фитонциды, микро¬элементы (йод, сера, бром, железо, магний, фосфор, натрий,

калий). Тертая сырая редька и ее свежий сок возбуждают аппетит, способствуют выведению из организма лишней жидкости.

Редьку нельзя употреблять при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите с повышенной кислотностью, восхвалениях толстого кишечника, заболеваниях поджелудочной железы, почек, подагре.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №20

Огурец. Семена пожелтевших огурцов используют при опухоли селезенки, анемии, туберкулезе легких  Для этого семена высушивают, измельчают и принимают в виде порошка по 1/2 ч. ложки 3 раза в день, запивая водой.

При сильном кашле с хрипами грудь смазывают козьим жиром или скипидаром и прикладывают распаренные плети огурцов вместе с цветами бархатцев. Одновременно пьют смесь сока огурцов с медом в соотношении 1:1 по 2 ст. ложки 2-3 раза в день

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №21

Кумыс — изобретение кочевых племен, один из самых древних напитков, известных на земле. Его лечебные свойства врачи определяют в трех емких словах: питает, укрепляет, обновляет. Кумыс — эффективное средство лечения и профилактики различных форм туберкулеза.

В этом кисломолочном продукте содержатся ферменты, микроэлементы, витамины А, С, витамины группы В, D, Е, а также винный спирт, молочная кислота, углекислый газ. В зависимости от содержания молочной кислоты и спирта, а также срока выдержки кумыс подразделяется на слабый, средний и крепкий.

Кумысолечение противопоказано при обострении туберкулеза и язвенной болезни, гастрите с повышенной кислотностью желудочного сока, некоторых заболеваниях почек, печени и сердечно-сосудистой системы, повышенной функции щитовидной железы (гипертиреозе), абсцессе легких, при повышенной возбудимости центральной нервной системы, сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение туберкулеза народными средствами: Рецепт №22

Вот средство, которое применяется не только для борьбы с туберкулезом, но и для поддержания ослабленных больных, предупреждения атеросклероза и онкологических болезней.

Смешайте по 1 стакану сока моркови, свеклы, хрена (натрите 1 стакан корней хрена, залейте 200 мл водки на сутки, а затем отожмите сок). Эту смесь соедините с 2 стаканами грецких орехов и изюма, пропущенных через мясорубку, добавьте 1 стакан меда и 2 мелко нарезанных лимона.

Все компоненты перемешайте, переложите в посуду с плотно закрывающейся крышкой. Храните в холодильнике.

Первые 2 дня ешьте по 1 ч. ложке, затем по 1 ст. ложке 3 раза в день за час до еды или через 2 часа после нее. Курс — 2 месяца, лечение можно повторить через 20 дней перерыва.

 


Закрыть ... [X]

Туберкулез: причины, симптомы, формы, лечение - Здоровье Чехол для стула своими руками выкройки фото

Кашель не связанный с болезнью Медицинский портал, все о здоровье человека
Кашель не связанный с болезнью Блатной словарь. - ВШансоне. РУ
Кашель не связанный с болезнью Cached
Кашель не связанный с болезнью T
Кашель не связанный с болезнью «Серебрянный век» русской поэзии
Кашель не связанный с болезнью Белые вязаные носки со схемами Вяжем с Лана Ви
Кашель не связанный с болезнью Вязание из мохера схемы и описания - Вяжи. ру
Кашель не связанный с болезнью Вязание крючком (мотивы) Анна Галкина Простые схемы
Кашель не связанный с болезнью Вязать детскую юбку на спицах
Интернет-магазин вышивки крестом, бисером. Наборы для Как пуповина связывает мать и ребенка? Форум Как сшить простынь на резинке Зигзагом. com Косметички@eak - ВКонтакте Люди, помогите посчитать отпуск по уходу за ребенком до 1,5 лет Нашивки из Китая. Купить Нашивки в интернет